《儿童围术期管理ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童围术期管理ppt课件（74页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1,儿童先心病围术期管理,2,先心病发病率7-8，我国每年新生约15-20万例 病例日趋低龄、低体重化 心血管畸形复杂化 手术方案多样化 监护治疗个体化 诊治有待规范化,3,基础知识,4,高肺血流 低肺血流 非紫绀Acyanotic 紫绀Cyanotic 紫绀 Cyanotic (L R shunt ) (R L shunt)VSD TGA TOF PDA TAPVC Ebstein anomaly ASD Tric atresia Pulm atresia AVSD Single ventricle AP Window Truncus,先天性心脏病分类,5,围术期管理涵义 术前：儿内科、心外
2、科 术中：麻醉科、心外科、体外循环组 术后：心外ICU、心外科、儿内科诊断监测治疗心肺肝肾脑血液感染,6,多学科团队,Team work,心外科医师,体外灌注师,监护医师,监护护士,麻醉医师,呼吸治疗师,药剂师,营养师,9,HR,10,BP,11,RR,12,Blood gas,13,Fluid and calorie,14,脏器损害1,15,脏器损害2,16,围术期管理,17,术前管理,18,一般准备 心理准备： 生理准备：锻炼呼吸咳痰戒烟；输血补液；预防感染；胃肠准备；热卡蛋白质维生素；术前操作 特殊准备 治疗营养不良，改善肺、肝、肾功能，控制血糖和凝血异常,19,强调早期发现、明确诊断
3、术前12天询问病史和体格检查，了解是否存在慢性内科疾病（如糖尿病、惊厥、哮喘、长期服用华法林等）和未控制的急性内科疾病（如肺炎、上呼吸道感染、中耳炎） 辅助检查：胸部X光片、心电图、心脏超声等；血细胞计数、PTAPTT、电解质测定、血型和输血前检查、血气分析、尿液分析等,20,青紫： 右室流出道梗阻、肺血流减少 右向左分流 肺实质疾病（高浓度吸氧减轻） PPHN （高氧高通气减轻） 体循环灌注不足： 左心梗阻 心功能减退（除外先心有败血症、血液和代谢异常等诱因） 心肌病 呼吸困难： 肺静脉回流受阻，肺血淤积 大量左向右分流，肺充血 右向左分流，低氧血症兴奋呼吸中枢 肺部疾病、贫血、代谢异常等,
4、21,缓解心力衰竭，最大程度调整通气和营养状况 纠正低温、低糖、脱水、低钾血症、贫血、出血性疾病等 对肺高压者防治感染、强心、扩张肺血管 对紫绀型先心病，适当吸氧、血液稀释、镇静，预防缺氧发作 对动脉导管依赖型复杂先心病（作用于体循环和肺循环血流），避免高浓度吸氧，给予PGE1、正性肌力药物、气管插管机械通气、急诊介入等，使纠正缺氧、酸中毒、肾功能不全等，为手术赢得时间,22,急诊手术适应症探讨, 体温可有波动但峰值呈下降趋势，术前48h体温38-38.5 白细胞总数下降15.0109/L CRP10mg/L 细湿罗音松散，胸片提示肺渗出改善，尽管未完全吸收 空气或氧吸入时动脉血气改善或维持状
5、态（75%- 80%），机械通气下动脉血气基本正常或低氧血症改善 超声心动图提示心室水平由双向或右向左分流转为左向右分流倾向 心脏形态、肝脏肿大、低体重等不是手术反指征 脏器功能评估： 先心病者伴心外畸形约25%，包括智力低下，代谢紊乱，呼吸道、消化道、肾、尿道、肢端、脊柱畸形，中枢神经系统病变等症状,23,术中管理,24,术中监测项目,心电图导联 体温监测 氧饱和度探头 动脉和静脉插管 导尿管和鼻胃管 心房和肺动脉测压管 经胸经食道超声心动图 胸腔引流管 起搏导线,25,术中输液量包括： 生理维持量010kg-需水100ml/(kg.d) 等于 4ml/kg 1120kg-需水50kml/(
6、kg.d) 等于2ml/kg 20kg以上-需水20ml/(kg.d) 等于1ml/kg 术前缺失量术前禁食不正常失水 手术额外丢失量 包括手术创面蒸发、创伤造成液体进入第三间隙、失血等 一般按26ml/（kg h）计算 术中输液速度：术前缺失量通常在第1h输入半量，其余2h内输完生理需要量和手术丢失量按实际量平均输入 电解质维持量：钠3mEq/100ml，氯2mEq/100ml，钾2mEq/100ml,26,2009年小儿围术期液体和输血管理指南,27,2009年小儿围术期液体和输血管理指南,28,2009年小儿围术期液体和输血管理指南,29,术后管理,30,初步术后评估,医师评估： 回顾心
7、脏缺陷、术前干预史和术前病理生理临床状态 回顾麻醉记录和手术记录 核实目前药物用量、静脉输液速度和呼吸机参数 对心血管和呼吸系统的体检 判读床边监护仪和采集实验室数据 医疗文书中记录体检和实验室检查、术式满意度评估和当天诊治计划 实验室评估： 胸片 心电图 血气分析，首选动脉采样 血清Na+K+CL-Ca2和葡萄糖、乳酸水平 血红蛋白或红细胞比容、白细胞和血小板计数,31,术后监护内容,心血管系统 呼吸功能 液体电解质和营养 肾功能 神经系统 消化道 血液系统 感染控制 镇痛镇静,32,心血管系统监护手段,无创血流动力学 ECG：心率心律、ST-T变化 NBP 末梢循环、尿量、神志等 有创血流
8、动力学 ABP、LAP、RAP、CVP 肺动脉热稀释导管 脉冲连续心排量测定（PiCCO） 组织灌注指标 血乳酸含量 混合静脉血氧饱和度 超声心动图,33,经胸心内置管监测,34,乳酸监测,正常血乳酸含量1.5mmol/L 组织灌注指标，与低心排相关 乳酸变化趋势能预测病人预后（变化率50死亡率高 NIRS测ScO2检测脑组织氧供和氧耗关系,36,严重低血压鉴别,37,呼吸道管理,重视心肺交互关系 当正压通气或胸内压暂时升高，则减少右室前负荷、左室后负荷 当正常呼吸或胸内压为负值时，则增加右室前负荷、左室后负荷 呼吸功能监测 临床症状体征 SpO2 胸部X线片 血气分析 呼吸机参数,38,正常
9、小儿呼吸生理特点,39,先心病患儿呼吸生理改变,40,通/换气能力监测,动脉血氧分压（PaO2）：1）反映肺的氧合功能；2）动脉血氧合程度即物理溶解于血浆中氧所产生的压力，与FiO2有关 正常值：婴幼儿 70mmHg 新生儿 50-80mmHg 动脉血氧饱和度（SaO2）：1）血红蛋白与氧结合程度；2）机体氧合状态即血红蛋白的实际氧含量与能结合氧总量的百分比 动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：溶解于血浆内CO2气体分子所产生的压力直接反映肺泡通气量的变化 正常值：35-45mmHg 45mmHg 通气不足 30mmHg 通气过度,41,机械通气,潮气量 Tidal Volume (Tv) 每次
10、吸入气体量 心脏手术后 通常6-15 ml/kg 分钟通气量 Minute Volume (Mv) 每分钟吸入的空气量 Mv = RR x Tv 吸入氧浓度(FiO2):通常12岁:1-1.5g/kg.d,47,舒适度评估,环境安静，灯光柔和，动作要轻 镇静止痛，避免吵动引起喉水肿和声音嘶哑 保持舒适体位鸟巢状 低钙血症、低血糖、低镁血症、发热是新生儿惊厥常见原因,48,术后并发症,49,1.低心排综合症,指心脏手术后早期心输出量暂时性降低 心脏直视术后最重要并发症和死因 可能原因包括 心率或心律变化 因出血、过度利尿、液体补充不足或心包填塞等致前负荷降低 肺动脉高压或外周血管收缩等致后负荷增加 因酸中毒、电解质失衡、继发于缺血缺氧的心肌受损、心室切开或心肌保护不够等导致心肌收缩力下降 心内修补不满意、心内分流或瓣膜损伤等残余问题,50,术后影响心功能因素,疾病严重程度 手术矫治不完全 心肌保护不良 手术损伤 心律失常,低氧血症 酸中毒 电解质紊乱 过多前负荷 过高后负荷,51,定义术后CI18mmHg，sBP100mmHg；CI18mmHg，sBP10mmHg，sBP3 L/min/m2，2-3 L/min/m2为轻中度心排量下降，2 L/min/m2为严重心排量下降,
