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1、1,重症肺炎的治疗策略,2,重症肺炎,目前许多国家都制定了重症CAP诊断标准，虽有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态 我国重症CAP标准如下： .意识障碍； .呼吸频率30次分； .PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需机械通气治疗 .血压9060mnHg； .胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大50； .少尿：尿量20mlh，或80ml4h，或急性肾衰竭需要透析治疗,3,2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南,CAP患者的病情严重程度不同，其致病菌也存在显著差异 正确评价CAP患者病情，根据其病情进行相应分级治疗，是CAP患者诊治关键 CAP病
2、情严重程度评价方法，主要包括CURB-65及肺炎严重指数（PSI）这两种评分体系,4,2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南,CURB-65包括: 意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍） 氮质血症（尿素氮7mmol/l） 呼吸频率（30次/分） 低血压（收缩压90mmHg，舒张压30次分 氧合指数(PaO2/FiO2)20mg/dL 感染引起白细胞减少(4000/ul)；血小板减少(100,000/ul) 体温过低(中心体温5天、机械通气4天） 和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症,15,HAP的发生机制,HAP的发生必然是宿主与微生物之间的平衡 被打破，使细菌
3、定植和向下呼吸道侵袭的结果 感染途径包括医疗器械和周围环境（水、空气、仪器)，病原微生物可在医护人员与患者之间传播 口腔定植菌的吸入和球囊上方集聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径,16,HAP发病率,HAP (每1000例住院患者) 印度 18.0/1000 韩国 6.3/1000 菲律宾 6.0/1000 中国 1.0/1000 泰国 21.8/1000,Merchant M et al., J Hosp Infect 1998;39: 143-8 Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8 Chawla R. Am J Inf
4、ect Control 2008; 36: S93-100,17,VAP发病率,VAP (每1000个呼吸机使用日) 印度 46/1000 韩国 3.57.1/1000 香港 10.6/1000 中国 2.9/1000 泰国 10.8/1000,Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6. Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8 Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100,18,HAP死亡率 (包括VAP在内),中
5、国 25.8% 泰国 26%28% 印度 37%47.3% 菲律宾 42.4% 巴基斯坦 58%,Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100 Hou SR et al., Zhonghua Nei Ke Za Zhi 1992;31:338-40 Saenghirunvattana S et al., Southeast Asian J Trop Med PublicHealth 1994;25:332-4.,19,获得呼吸道病原学培养相关问题,每个医疗单位必须确定这样的诊断策略： 在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本 因为未获得实验室检查结果而
6、延迟抗生素治疗是不正确的 呼吸道培养的结果不总是可靠的,20,HAP(包括VAP)的致病菌组成,21,早发性HAP或VAP (MDR病原体的风险低),常见病原体： 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 治疗：选用窄谱抗生素 头孢曲松 氟喹诺酮 氨苄西林/舒巴坦,22,迟发性HAP或VAP (MDR病原体的风险高),常见MDR病原体： 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)* MRSA 不动杆菌属 军团菌 治疗：选用广谱抗生素 抗假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌碳青酶烯类(泰能） -内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂 氟喹诺酮或氨基糖苷类,23,HAP和VAP产
7、生MDR病原体的高危因素,最近90天内曾经接受抗感染治疗 此次住院时间至少达到5天 所在社区或所在医院的细菌耐药发生率较高 患有免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治疗,ATS/IDSA guideline Am J Resp Crit Care Med 2005; 171: 388-416,24,重症肺炎的降阶梯治疗（De-Escalation Therapy）,何谓降阶梯治疗(De-Escalation Therapy) 是指起始即应用足够广谱、足量的抗生素治疗，以覆盖所有可能的致病菌 抗菌药物的降级调整以若干天后的细菌培养、药敏结果及临床转归为依据，这种抗菌治疗策略被称为“降阶梯治疗”,25,
8、重症肺炎的降阶梯治疗（De-Escalation Therapy）,“降阶梯治疗” 目的： 此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底地杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复 不仅要根据药敏结果选择窄普抗生素，也要有效的控制治疗的疗程,26,降阶梯治疗的发展历程,2001年7月的阿姆斯特丹会议，在抗感染治疗历史中堪称一个不小的里程碑，与会权威专家在大量的循证医学证据的基础上正式提出了针对危重患者严重感染的降阶梯治疗策略 2004年3月，美国多个权威机构通过并发表了“严重全身感染治疗指南”，指南在抗感染章节，始终贯穿了针对严重感染的降阶梯治疗理念，关注局域和个体情况，以及强调了避免延迟治
9、疗的重要性,27,降阶梯治疗的发展历程,2005年3月，在比利时布鲁塞尔举行的第23 届国际重症监护和急诊医学研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位 2006年7月，会长钟南山在北京主持召开了第三届重症感染高峰论坛 与会人员达成共识：要提高重症感染救治的成功率，降阶梯治疗策略是必要和有效的,28,降阶梯治疗策略三步曲,根据评价结果调整抗感染方案，降级换用窄谱抗生素,29,采用降阶梯治疗应考虑的因素,患者的特点： 根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估，选择经验性治疗方案 当地细菌药敏和流行病学资料： 根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案,30,
10、采用降阶梯治疗应考虑的因素,起始抗生素治疗的剂量及疗程： 选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗 联合治疗和单药治疗： 开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能致病菌，避免耐药性发生，必要时联合用药以起到协同作用,31,哪些患者能够从 经验性广谱抗生素治疗中受益？,具有严重感染的危重病患者，如: 免疫功能低下伴粒细胞缺乏 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 重度社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 血行性感染 脑膜炎,32,降阶梯治疗的临床效益,更快控制感染，降低死亡率，符合病人的根本利益 较强的药效经济学价值 不易诱导耐药发生 减少二重感染,33,第三代头孢菌素,过度使用后的选择作用,G-杆菌,G+球菌,产ESBLs的大肠杆菌,肺炎克雷伯菌等,金黄色葡萄球菌, 青霉素耐药肺炎链球菌,对第三代，及第四代头孢菌素等耐药,碳青霉烯类抗生素,高产AmpC 酶的肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等,对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂 耐药,
