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1、*医院姓名：张* 科室：中西科 住院号：000000*00姓 名：张* 性 别：男年 龄：7 岁民 族：汉族住 址：*婚 姻：未婚出生日期：2010.2证件号码：*工作单位：暂无职 业：-详细地址：*联系电话：-联 系 人：张*关 系：爷爷入院日期：2017-11-18病历完成日期：2017-11-20病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度：可靠过敏史（）入 院 记 录主诉主诉：发热、咳嗽、咳痰一周余，加重 2 天 现病史：现病史：一周前患儿因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕 吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详） ，2 天前以上症状加 重并且出现发
2、热（最高体温达 38.5） 、痰多（色微黄） 、气促、憋喘等症状；今为求进一 步诊治，遂来我院，后以“病毒性肺炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差， 饮食、睡眠欠佳，大小便正常。体重无明显减轻。 即往史：即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。 无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其 他不良嗜好。 婚育史：婚育史：未婚。 家族史：家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。体 格 检 查T 37.8 W 17 Kg发育正常，营养中等，神志清醒，精
3、神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。全身 皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。 鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压 痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居 中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。左 下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊左肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆 起，心界无扩大，心率 80 次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显
4、杂音。腹 部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音 正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。*医院姓名：张* 科室：中西科 住院号：000000*11专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下 肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆 起，心界无扩大，心率 80 次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠 鸣音可。 辅 助 检 查 血常规：RBC:3.10*1012/L, WBC:12.0*109/L,Hb:125g/L, PLT：2
5、47*109/L，CRP：16.44mg/L初步诊断：病毒性肺炎 主治医师：*医院姓名：张* 科室：中西科 住院号：000000*222017-11-18 07:30 首次病程记录患儿张*，男，7 岁，以“发热、咳嗽、咳痰一周余，加重 2 天”为主诉入院。一 周前患儿因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状， 在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详） ，2 天前以上症状加重并且出现 发热（最高体温达 38.5） 、痰多（色微黄） 、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂 来我院，后以“病毒性肺炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠 欠佳
6、，大小便正常。体重无明显减轻。入院查：T 37.8 W 17 Kg。发育正常，营养中等， 神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大 淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射 灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中 隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无 充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓 对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。左下肺叩诊成浊音，语颤增强， 听诊左下肺呼吸音粗，可闻及明显
7、干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 80 次 /分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未 见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无 畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：病毒性肺炎。诊断依据：1.主 诉及现病史；2.咳嗽、咳痰伴气促，喘憋；3.听诊双肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗 音；4.血常规：RBC:3.10*1012/L, WBC:12.0*109/L,Hb:125g/L, PLT：247*109/L，CRP：16.44mg/L.诊疗计划：患儿入院后积极完善各项相关检查；治疗上 给予
8、抗炎、抗病毒；中成药清热解毒，化痰止咳；雾化吸入（日 1 次）疗法；以及对症支 持治疗。 住院医师： 2017-11-19 09:00今日查房，患儿时有咳嗽、咳痰症状，气促、喘憋症状较前好转，无恶心、呕吐、腹 痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神一般，T：36.6，左下肺听诊可闻及少许干、湿性 罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。患儿咳嗽、咳痰症 状较昨天明显改善，今日治疗继续按原方案执行。 主治医师： 2017-11-20 09:00 今日查房，患儿偶有咳嗽，无咳痰，无明显发热，无恶心、呕吐症状。查体：神志清， 精神可，T：36.3，腹壁无静脉曲张，睡眠、饮食可，二便
9、正常。患儿咳嗽、咳痰症状明 显改善，患儿于今日出院，准其出院，告知出院注意事项，已给予办理。 住院医师：*医院姓名：张* 科室：中西科 住院号：000000*33出院记录 姓名：张* 入院日期;2017-11-18 性别：男 出院日期：2017-11-20 年龄：7 岁 住院天数： 2 天入院情况：患儿张*，男，7 岁，以“发热、咳嗽、咳痰一周余，加重 2 天”为 主诉入院。一周前患儿因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、 呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详） ，2 天前以上症状 加重并且出现发热（最高体温达 38.5） 、痰多（色微黄） 、气促
10、、憋喘等症状；今为求进 一步诊治，遂来我院，后以“病毒性肺炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差， 饮食、睡眠欠佳，大小便正常。体重无明显减轻。辅助检查：血常规：RBC:3.10*1012/L, WBC:12.0*109/L,Hb:125g/L, PLT：247*109/L，CRP：16.44mg/L入院诊断：病毒性肺炎 诊疗情况：患儿入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎、抗病毒；中成药清 热解毒，化痰止咳；雾化吸入（日 1 次）疗法；以及对症支持等综合治疗后，现患儿临床 症状明显好转，于今日出院，告知院外注意事项，已给予办理。 出院诊断：病毒性肺炎 出院医嘱：1.合理饮食，加强护理； 2.不适随诊； 住院医师：
