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1、病例分析题： 一、患者，男性，55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时。 患者于 2 小时前搬 重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大 汗、恶心，呕吐过两次胃内容物。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟 20 余 年，每天 1 包。 查体：T36.8, P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容， 平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸 稍粗，无罗音，心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，腹平软， 肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：
2、STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性 早搏。 1、该患者目前的诊断是什么？ A.冠状动脉粥样硬化性心脏病 B.急性前壁心肌梗死 C.室性期前收缩 D.心功能级 2、需与之鉴别的疾病有： A.夹层动脉瘤 B.心绞痛 C.急性心包炎 D.重症肺炎 E.肺栓塞 3、进一步的辅助检查是： A.监测心电图的变化 B.化验心肌酶谱、血清肌钙蛋白、D-二聚体、凝血功能检查、血脂、血糖、肾功能 C. Holter、超声心动图检查 D.运动核素心肌显像、冠状动脉造影与介入性治疗 E.胸腹主动脉 CTA二、患者，男，53 岁，因“心慌、胸闷、气短 4h,加重伴嗜睡 1h”入院。既往有
3、高血压病 史以及陈旧性广泛性前壁心肌梗死病史。查体：体温 36.0，脉搏不清，呼吸 20 次/min, 血压 0mmHg。呈嗜睡状，面色紫绀，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许细湿罗音，心音低钝， 心率 36 次/min，心律不齐，可闻及早搏约 7 个/min。血常规：RBC 5.921012/L，Hb 175g/L,WBC 8.8109/L，LYM 32%，MID 5%，GRA 63%。心电图示：异位心律， 心房率平均 98 次/min,心室率 40 次/min,V1、V2 导联 QRS 波群呈 qR 型，ST 段明显抬高， V3、V4、V5 导联 QRS 波群呈 qRs 型，ST 段明显压低，、A
4、VF 导联 QRS 波群呈 Qr 型，ST 段明显抬高，V4R 导联 ST 段抬高。心肌酶：谷草转氨酶 184u/L,-羟丁酸脱氢 酶 216u/L,肌酸激酶 242.54u/L，乳酸脱氢酶 348u/L,肌酸激酶同工酶 307.44u/L。 4.要给予该患者的治疗措施有： A.联系 CCU B.吸氧，心电监护 C.开放静脉通道，进行溶栓治疗及抗休克治疗 D.冠脉造影及介入治疗三、患者，男性，30 岁，半小时前因车祸(车速 180km/h)发生闭合性胸部损伤。既往无心 肺疾疾患。查体：Bp 90/80mmHg，呼吸 40 次/分，脉搏 130 次/分。神清，痛苦状，呼吸浅弱，脉搏弱，有奇脉，颈
5、静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗 音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。 5.该患者的鉴别诊断是： A.心包堵塞 B.急性冠脉综合征 C.心脏破裂 D.主动脉夹层 E.室间隔破裂 6.下一步的辅助检查是： A.血常规、凝血功能，心肌酶谱、血清肌钙蛋白 B.超声心动图 C.胸部 CT D 心包穿刺 E.心电图四、患者，男性，45 岁，反复黑便 3 周，呕血 1 天。三周前，患者自觉上腹部不适，偶有 嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2 次/天，仍成形， 未予注意，一天前，进食后上腹不适，恶心，解柏油便约
6、 600ml，并呕鲜血约 500ml，并 晕倒。患者病来乏力明显，体重大致正常。79 年发现 HbsAg(+)，有“胃溃疡”史 10 年， 常用制酸剂。查体：T 37, P 120 次/分，BP 90/70mmHg，贫血貌，无出血点，面颊可见 蜘蛛痣 2 个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率 120 次/分，律 齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及， 脾肋下 10cm，并过正中线 2cm，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音 3-5 次/分。 急查血常规 Hb 48g/L。 7.该患者的诊断为： A.上消化道出血 B.肝硬
7、化门脉高压、腹水 C.胃十二指肠溃疡 D.胃癌 E 肝癌 8.入院后的治疗原则是: A.禁食、输血、输液 B.三腔二囊管压迫 C.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 D.贲门周围血管离断术 E.剖腹探查五、患者，男性，75 岁，间断上腹痛 10 余年，加重 2 周，呕血、黑便 6 小时。患者于 10 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续 2-3 小时，可自行缓解。2 周来加重，纳差，6 小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约 700g， 并呕吐咖啡样液 1 次，约 200ml，此后心悸、头晕、出冷汗。既往 30 年前查体时发现肝功 能异常，经保肝治疗后恢复正常。
8、查体：T 36.7,P 108 次/分，R 22 次/分，Bp 90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大， 巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音 10 次/分，双下肢不肿。化验： Hb：82g/L,WBC 5.5109/L，分类 N 69%，L 28%，M 3%，PLT：300109/L，大便隐血 强阳性。 9.该患者的诊断是： A.胃溃疡合并出血 B.失血性贫血 C.胃癌 D.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 E.胃炎 10.他的进一步检查是 A.急诊胃镜
9、B.X 线钡餐检查 C.肝肾功能 D.上腹部 CT六、患者，男性，17 岁，左季肋部外伤后 10 小时，口渴，心悸，烦燥 2 小时。患者今日 晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有 肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉 全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2 小时来口渴、烦燥。查体：T 37.6,P 110 次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀， 全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音()，肠 鸣音可闻，弱。化验：Hb 82
10、g/L, WBC 90109/L。 11.该患者的诊断是： A.血胸 B.肋骨骨折 C 季肋部软组织挫伤 D.小肠破裂 E.脾破裂，腹腔内出血 12.该患者的进一步检查是 A.腹部 B 超 B.腹部平片 C.胸片 D.腹腔穿刺 七患者，女性，42 岁，右腰部外伤，肉眼血尿 6 小时。患者于 6 小时之前不慎从自家房 上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤 后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。平素体健。查体：T 37.3, P 100 次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。 腹部稍膨隆，上腹
11、部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片 皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音。化验：WBC 10.2109/L, Hb 98g/L, 尿常规：RBC 满视野，WBC 0-2 个/高倍。B 超：右肾影增大，结构不清,肾内回 声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。胸片正常。 13、该患者的诊断是： A.肠破裂B.脑震荡 C.肝脏破裂 D.肾外伤 E.肾梗塞 14.该患者的治疗原则是： A.绝对卧床 B 观察生命体征(BP，P、R，T 等) C.急诊手术探查 D.抗休克、抗感染及对症处理 E.注意腰部肿块范围，观察尿液颜色及血红蛋白变化八、患者，女性，
12、22 岁，12 小时前被木块击中腹部，6 小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。患 者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但 6 小时前腹部又开始疼 痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重。查体：T 37.6,P 82 次/分，BP 120/80mmHg，神 清，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而 以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音()，肠鸣音弱。 化验：Hb 120g/L, WBC 11109/L。 15、该患者的诊断是： A.腹壁损伤 B 肝破裂 C.肠管破裂 D 胃穿孔 16、她的进一步检查是: A.腹部平片 B
13、.腹部 B 超 C.腹腔穿刺 D.腹腔灌洗检查九、患者，男性，25 岁，腹痛 2 天急诊入院。患者于 48 小时前突然发作全腹痛，以右下 腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。 两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。 查体：急性 病容，神智清楚，血压 100/60mmHg，脉搏 132 次/分，体温 37.5,皮肤无黄染，干燥，弹 性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿 块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 辅助检查：血红蛋白 160g/L，白细胞10.6109/L，尿常规阴性。腹部
14、透视有多个液平面。 17.该患者的诊断是: A.急性胃肠炎 B.输尿管结石 C 胆囊炎 D.肠穿孔 E 肠梗阻 18.该患者的治疗原则是： A.禁食，胃肠减压 B.纠正脱水及酸碱平衡 C.手术治疗 D.抗炎 十、患者，女性，26 岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐 20 小时。患者于 20 小时前，在 路边餐馆吃饭后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服 654-2 等对症治疗，未见好 转，并出现呕吐胃内容物，发热及解稀便数次，无脓血，体温最高 38.5，后腹痛由胃部 移至右下腹部，仍有腹泻。既往体健，月经规律。查体：T 38.7, P 120 次/分，BP 100/70mmHg，全身皮肤无黄
15、染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，心界大小正常，心 率 120 次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹 压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音 10-15 次/分。 辅助检查：Hb 162 g/L, WBC 24.6109/L,中性分叶 86%，杆状 8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC 3-5/ 高倍，RBC 0-2/高倍，肝功能正常。 19.该患者的诊断是 A.急性胃肠炎 B.菌痢 C.尿路结石伴感染 D.急性盆腔炎 E.急性阑尾炎（化脓性） 20.该患者的进一步检查是： A.血常规 B.大便常规 C.尿常规 D.B 超十一、患者，
16、男性，50 岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐 1 天。患者于发病当天 无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部 转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来 未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12 小时前腹痛加重并 出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未 予治疗。 查体：T 38.9,BP 110/80mmHg，P 110 次/分，R 32 次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤 及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊 不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音()，肠鸣音弱。辅助检查：Hb 96.1g/L, WBC 18.9109/L, AST 211U/L,血钙 1.75mmol/L。B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶， 胆囊 732cm 大小，壁厚 0
