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1、病例分析题: 一、患者,男性,55 岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐 2 小时。 患者于 2 小时前搬 重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大 汗、恶心,呕吐过两次胃内容物。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟 20 余 年,每天 1 包。 查体:T36.8, P100 次/分,R20 次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容, 平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,双肺呼吸 稍粗,无罗音,心界不大,心率 100 次/分,有期前收缩 5-6 次/分,心尖部有 S4,腹平软, 肝脾未触及,下肢不肿。 心电图示:
2、STV1-5 升高,QRSV1-5 呈 Qr 型,T 波倒置和室性 早搏。 1、该患者目前的诊断是什么? A.冠状动脉粥样硬化性心脏病 B.急性前壁心肌梗死 C.室性期前收缩 D.心功能级 2、需与之鉴别的疾病有: A.夹层动脉瘤 B.心绞痛 C.急性心包炎 D.重症肺炎 E.肺栓塞 3、进一步的辅助检查是: A.监测心电图的变化 B.化验心肌酶谱、血清肌钙蛋白、D-二聚体、凝血功能检查、血脂、血糖、肾功能 C. Holter、超声心动图检查 D.运动核素心肌显像、冠状动脉造影与介入性治疗 E.胸腹主动脉 CTA二、患者,男,53 岁,因“心慌、胸闷、气短 4h,加重伴嗜睡 1h”入院。既往有
3、高血压病 史以及陈旧性广泛性前壁心肌梗死病史。查体:体温 36.0,脉搏不清,呼吸 20 次/min, 血压 0mmHg。呈嗜睡状,面色紫绀,双肺呼吸音粗糙,可闻及少许细湿罗音,心音低钝, 心率 36 次/min,心律不齐,可闻及早搏约 7 个/min。血常规:RBC 5.921012/L,Hb 175g/L,WBC 8.8109/L,LYM 32%,MID 5%,GRA 63%。心电图示:异位心律, 心房率平均 98 次/min,心室率 40 次/min,V1、V2 导联 QRS 波群呈 qR 型,ST 段明显抬高, V3、V4、V5 导联 QRS 波群呈 qRs 型,ST 段明显压低,、A
4、VF 导联 QRS 波群呈 Qr 型,ST 段明显抬高,V4R 导联 ST 段抬高。心肌酶:谷草转氨酶 184u/L,-羟丁酸脱氢 酶 216u/L,肌酸激酶 242.54u/L,乳酸脱氢酶 348u/L,肌酸激酶同工酶 307.44u/L。 4.要给予该患者的治疗措施有: A.联系 CCU B.吸氧,心电监护 C.开放静脉通道,进行溶栓治疗及抗休克治疗 D.冠脉造影及介入治疗三、患者,男性,30 岁,半小时前因车祸(车速 180km/h)发生闭合性胸部损伤。既往无心 肺疾疾患。查体:Bp 90/80mmHg,呼吸 40 次/分,脉搏 130 次/分。神清,痛苦状,呼吸浅弱,脉搏弱,有奇脉,颈
5、静脉怒张,充盈明显,气管正中,双肺呼吸音清晰,叩清,无罗 音,心律整,心音遥远,未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常,无病理反射引出。 5.该患者的鉴别诊断是: A.心包堵塞 B.急性冠脉综合征 C.心脏破裂 D.主动脉夹层 E.室间隔破裂 6.下一步的辅助检查是: A.血常规、凝血功能,心肌酶谱、血清肌钙蛋白 B.超声心动图 C.胸部 CT D 心包穿刺 E.心电图四、患者,男性,45 岁,反复黑便 3 周,呕血 1 天。三周前,患者自觉上腹部不适,偶有 嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1-2 次/天,仍成形, 未予注意,一天前,进食后上腹不适,恶心,解柏油便约
6、 600ml,并呕鲜血约 500ml,并 晕倒。患者病来乏力明显,体重大致正常。79 年发现 HbsAg(+),有“胃溃疡”史 10 年, 常用制酸剂。查体:T 37, P 120 次/分,BP 90/70mmHg,贫血貌,无出血点,面颊可见 蜘蛛痣 2 个,浅表淋巴结不大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率 120 次/分,律 齐,未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及, 脾肋下 10cm,并过正中线 2cm,质硬,肝浊音界第肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音 3-5 次/分。 急查血常规 Hb 48g/L。 7.该患者的诊断为: A.上消化道出血 B.肝硬
7、化门脉高压、腹水 C.胃十二指肠溃疡 D.胃癌 E 肝癌 8.入院后的治疗原则是: A.禁食、输血、输液 B.三腔二囊管压迫 C.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 D.贲门周围血管离断术 E.剖腹探查五、患者,男性,75 岁,间断上腹痛 10 余年,加重 2 周,呕血、黑便 6 小时。患者于 10 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续 2-3 小时,可自行缓解。2 周来加重,纳差,6 小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约 700g, 并呕吐咖啡样液 1 次,约 200ml,此后心悸、头晕、出冷汗。既往 30 年前查体时发现肝功 能异常,经保肝治疗后恢复正常。
8、查体:T 36.7,P 108 次/分,R 22 次/分,Bp 90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大, 巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音 10 次/分,双下肢不肿。化验: Hb:82g/L,WBC 5.5109/L,分类 N 69%,L 28%,M 3%,PLT:300109/L,大便隐血 强阳性。 9.该患者的诊断是: A.胃溃疡合并出血 B.失血性贫血 C.胃癌 D.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血 E.胃炎 10.他的进一步检查是 A.急诊胃镜
9、B.X 线钡餐检查 C.肝肾功能 D.上腹部 CT六、患者,男性,17 岁,左季肋部外伤后 10 小时,口渴,心悸,烦燥 2 小时。患者今日 晨起行走于驴群中时,被踢中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至镇上医院就诊,拍片证实有 肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉 全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,2 小时来口渴、烦燥。查体:T 37.6,P 110 次/分,Bp 90/60mmHg。神清,颜面、结膜明显苍白,心肺(-),左季肋部皮下瘀斑,压痛。腹稍胀, 全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音(),肠 鸣音可闻,弱。化验:Hb 82
10、g/L, WBC 90109/L。 11.该患者的诊断是: A.血胸 B.肋骨骨折 C 季肋部软组织挫伤 D.小肠破裂 E.脾破裂,腹腔内出血 12.该患者的进一步检查是 A.腹部 B 超 B.腹部平片 C.胸片 D.腹腔穿刺 七患者,女性,42 岁,右腰部外伤,肉眼血尿 6 小时。患者于 6 小时之前不慎从自家房 上跌落,右腰部撞在地上一根木头上,当即右腰腹疼痛剧烈,伴恶心,神志一度不清。伤 后排尿一次,为全程肉眼血尿,伴有血块。平素体健。查体:T 37.3, P 100 次/分,BP 96/60mmHg。发育营养中等,神清合作,痛苦病容。巩膜皮肤无黄染,头颅心肺未见异常。 腹部稍膨隆,上腹
11、部压痛、反跳痛,未扪及包块,移动性浊音(-),肠鸣音弱。右腰部大片 皮下瘀斑,局部肿胀,右腰部触痛明显,膀胱区叩诊实音。化验:WBC 10.2109/L, Hb 98g/L, 尿常规:RBC 满视野,WBC 0-2 个/高倍。B 超:右肾影增大,结构不清,肾内回 声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。胸片正常。 13、该患者的诊断是: A.肠破裂B.脑震荡 C.肝脏破裂 D.肾外伤 E.肾梗塞 14.该患者的治疗原则是: A.绝对卧床 B 观察生命体征(BP,P、R,T 等) C.急诊手术探查 D.抗休克、抗感染及对症处理 E.注意腰部肿块范围,观察尿液颜色及血红蛋白变化八、患者,女性,
12、22 岁,12 小时前被木块击中腹部,6 小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。患 者因车祸被木块击中腹部,腹壁挫伤后剧痛,休息后逐渐缓解,但 6 小时前腹部又开始疼 痛,持续压痛,伴有腹胀,且逐渐加重。查体:T 37.6,P 82 次/分,BP 120/80mmHg,神 清,头颈心肺未见异常,腹稍胀,腹式呼吸减弱, 脐周可见挫伤痕迹,全腹均有压痛,而 以腹中部最重,腹肌稍紧张,反跳痛较明显,肝浊音界存在,移动性浊音(),肠鸣音弱。 化验:Hb 120g/L, WBC 11109/L。 15、该患者的诊断是: A.腹壁损伤 B 肝破裂 C.肠管破裂 D 胃穿孔 16、她的进一步检查是: A.腹部平片 B
13、.腹部 B 超 C.腹腔穿刺 D.腹腔灌洗检查九、患者,男性,25 岁,腹痛 2 天急诊入院。患者于 48 小时前突然发作全腹痛,以右下 腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。 两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。 查体:急性 病容,神智清楚,血压 100/60mmHg,脉搏 132 次/分,体温 37.5,皮肤无黄染,干燥,弹 性差。心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿 块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。 辅助检查:血红蛋白 160g/L,白细胞10.6109/L,尿常规阴性。腹部
14、透视有多个液平面。 17.该患者的诊断是: A.急性胃肠炎 B.输尿管结石 C 胆囊炎 D.肠穿孔 E 肠梗阻 18.该患者的治疗原则是: A.禁食,胃肠减压 B.纠正脱水及酸碱平衡 C.手术治疗 D.抗炎 十、患者,女性,26 岁,已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐 20 小时。患者于 20 小时前,在 路边餐馆吃饭后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,自服 654-2 等对症治疗,未见好 转,并出现呕吐胃内容物,发热及解稀便数次,无脓血,体温最高 38.5,后腹痛由胃部 移至右下腹部,仍有腹泻。既往体健,月经规律。查体:T 38.7, P 120 次/分,BP 100/70mmHg,全身皮肤无黄
15、染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,心界大小正常,心 率 120 次/分,律齐未闻及杂音,双肺清,未闻干湿罗音,腹平,肝脾未及,无包块,全腹 压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张,肠鸣音 10-15 次/分。 辅助检查:Hb 162 g/L, WBC 24.6109/L,中性分叶 86%,杆状 8%,尿常规(-),大便常规:稀水样便,WBC 3-5/ 高倍,RBC 0-2/高倍,肝功能正常。 19.该患者的诊断是 A.急性胃肠炎 B.菌痢 C.尿路结石伴感染 D.急性盆腔炎 E.急性阑尾炎(化脓性) 20.该患者的进一步检查是: A.血常规 B.大便常规 C.尿常规 D.B 超十一、患者,
16、男性,50 岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐 1 天。患者于发病当天 无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部 转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。发病以来 未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。12 小时前腹痛加重并 出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未 予治疗。 查体:T 38.9,BP 110/80mmHg,P 110 次/分,R 32 次/分。急病容,右侧卧位,全身皮肤 及巩膜可疑黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。肝脾触诊 不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(),肠鸣音弱。辅助检查:Hb 96.1g/L, WBC 18.9109/L, AST 211U/L,血钙 1.75mmol/L。B 超:肝回声均匀,未发现异常病灶, 胆囊 732cm 大小,壁厚 0