骨转移瘤的治疗课件

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1、骨转移瘤的诊治共识,新乡市中心医院张桂芳2011-12-17,骨转移是恶性肿瘤晚期最常见的表现之一临床上可表现为疼痛、脊髓压迫、高钙血症、病理性骨折等严重影响患者生活质量，甚至可致残对骨转移的临床治疗是一个常见和需要解决的问题。,骨转移瘤的治疗,骨转移概况 骨转移发生机制 骨转移诊断方法 骨转移治疗,骨转移癌是指各器官及组织的恶性肿瘤通过相关转移途径转移到骨骼从而引起继发的骨肿瘤。,骨是恶性肿瘤远处转移常见的转移部位，仅次于肝和肺转移； 年龄多在50-80岁； 骨转移可累及全身骨骼，多在脊柱的胸腰段、胸骨，肋骨及股骨上端也较为多发。,骨转移是恶性肿瘤的常见并发症,1. Ferlay J, et

2、 al. IARC GLOBOCAN 2002. Cancer Incidence, Mortality, and Prevalence Worldwide. 2. Coleman RE. Cancer Treat Rev. 2001;27:165-176. 3. Coleman RE. Cancer. 1997;80(suppl):1588-1594. 4. Zekri J, et al. Int J Oncol. 2001;19:379-382. 5. Hussain M, et al. J Clin Oncol. 2001;19:2527-2533.,乳腺癌,4,406,65 - 75,

3、19 - 25,前列腺癌,2,369,65 - 75,12 - 53,肺癌,1,362,30 - 40,6 - 7,黑色素瘤,643,14 - 45,6,膀胱癌,1,110,40,15,肾癌,586,20 - 25,12,骨髓瘤,183,70 - 95,6 - 54,全球5年的 患病人数 1000 1,肿瘤患者 骨转移发生率 2,中位 生存时间 月2-5,疾病,骨转移发生机制,The Vicious Cycle of Bone Destruction骨破坏恶性循环,Growth factors and cytokines released by tumor cells肿瘤细胞释放生长因子和细胞

4、因子,Osteoclastic resorption stimulated破骨细胞溶解骨质,Peptides (eg, TGF-) released by bone resorption骨质吸收释放大量肽,Tumor cell production of factors increased肿瘤细胞释放细胞因子增多,More bone resorption更多骨质吸收,Tumor cell proliferation肿瘤细胞增值,Adapted from Mundy GR, et al. N Engl J Med. 1998;339:398-400.,骨转移恶性循环,肿瘤细胞,破骨细胞,1,2,

5、2,3,1. 肿瘤细胞释放细胞因子激活破骨细胞活性,3. 骨病灶释放生长因子促进肿瘤细胞生长,2. 破骨细胞溶解骨质,双膦酸盐,缩写:BMP, 骨形态发生蛋白; IGF-1, i胰岛素样生长因子1; TGF-, 转化生长因子-. Data from Coleman R. Clin Breast Cancer. 2007;7(suppl 1):S29-S35; Kingsley LA, et al. Mol Cancer Ther. 2007;6(10):2609-2617;Winter MC, et al. Cancer Treat Rev. 2008;34(5):453-475.,肿瘤的骨转

6、移大体可分为三类： 溶骨性转移：由肿瘤细胞分泌细胞因子来激活破骨细胞引起，临 床症状重； 成骨性转移：由促使成骨细胞生长和分化的 因素TGF-、FGF介导，临床症状相对较轻； 混合性转移：临床上多以常见，只是有的以溶骨性为主，有的以 成骨性为主。,溶骨性转移：肾癌、骨髓瘤、乳腺癌、肺癌成骨性转移：前列腺癌、消化道肿瘤混合性转移：乳腺癌、消化道肿瘤、生殖系统肿瘤,骨相关事件（SREs）包括： 放疗 缓解重度疼痛 治疗和预防病理性骨折或脊髓压迫 病理性骨折 锥体骨折 其他骨折 脊髓压迫 骨骼手术 恶性肿瘤所致高钙血症（HCM),FDA已接受骨相关事件（SREs）作为评价双膦酸盐临床疗效的主要研究终

7、点,Johnson JR,et al.J Clin Oncol.2003;21:1404-1411 Williams G et al. J Biopharm Stat. 2004 Feb;14(1):5-21,骨转移导致骨相关事件（SREs）的发生,骨相关事件及其严重后果,1. Gainor BJ, et al. Clin Orthop Relat Res. 1983; 2. Jacofsky et al. J Orthop Trauma. 2004; 3. Saad F, et al. Presented at: ECCO; October 30-November 3, 2005; Pari

8、s, France. Abstract 1265.; 4. Smith JA, et al. Urology. 1999; 5. Coleman RE. Cancer. 1997; 6. Abrahm JL. J Support Oncol. 2004.,Bone Metastases Can Lead to SREs骨转移所致骨相关事件,Up to 74% of patients with bone metastases may experience an SRE despite standard anticancer treatments未经正规抗肿瘤治疗的骨转移患者74% 发生SRE,P

9、atients (%),Patients who will likely develop an SRE without treatment,Renal Cell Carcinoma (n = 74),Multiple Myeloma (n = 179),Breast (n = 114),Prostate (n = 208),NSCLC (n = 250),Lipton A, et al. Cancer. 2003;98:962-969. Berenson JR, et al. J Clin Oncol. 1998;16:593-602. Kohno N, et al. J Clin Oncol

10、. 2005;23:3314-3321. Saad F, et al. J Natl Cancer Inst. 2004;96:879-882. Rosen LS, et al. Cancer. 2004;100:2613-2621.,74,51,50,49,46,90,60,30,0,Data are from placebo-controlled arms of bisphosphonate trials. 数据来源于双磷酸盐试验安慰剂对照组,骨转移瘤的诊断,骨转移诊断,同 位 素 检 查影 像 学 检 查实 验 室 检 查病 理 学 检 查,骨转移的诊断方法,骨转移初筛诊断方法：骨放射性

11、核素扫描（ECT） 骨转移的影像学确诊检查方法：骨X线/ CT /MRI 骨活检：必要时可获病理诊断 PET-CT和骨代谢生化指标目前不能成为常规诊断方法,诊断方法,放射性核素骨成像（ECT）：恶性骨转移的主要筛选检查，但并不是转移性骨肿瘤的诊断工具。检测骨转移的灵敏度：62%-98%。假阴性率：3%-8%。特异性率：66.7%-70%。假阳性率：33%-40%,恶性肿瘤患者检查时可出现多发浓聚灶提示肿瘤骨转移,同位素检查,X射线：目前是恶性肿瘤骨转移的主要确诊工具。 检测早期转移性骨肿瘤的灵敏度较低，仅为44%-50%。 只有当骨小梁破坏超过50%而损伤灶直径达到1.0-1.5cm时骨转移损

12、伤才能显示在X光片上。,CT扫描： 骨转移的诊断工具之一。 它的灵敏度高于X射线。可以检测出放射性核素骨成像检查中显示阳性而X光片显示阴性的骨转移。 CT扫描也可以在符合适应症的条件下用于指导针吸活组织检查，以提高该项操作的准确性和安全性。,2.影像学检查 - CT检查,溶骨性病变,成骨性病变,MR扫描： 目前灵敏度和特异性较高的一种。 检测骨转移灵敏度：82-100%特异性：73-100% 优势：能帮助检测髓腔中的早期转移灶。准确地显示出转移灶的位置和范围以及周 围软组织情况。,2. 影像学 检查： MRI检查,腰2椎体转移,PET-CT扫描：,检测骨转移灵敏度：62%-100%， 特异性：

13、96%-100%。 优势：灵敏地检测到髓腔中的微小转移灶进而在疾病早期作出诊断。 对其它器官、淋巴结及软组织进行检测从而全面评价转移的损伤范围。 虽然PET-CT在诊断骨转移和评价病程进展方面具有优越性，但因其价格昂贵而不推荐作为常规检查。,2.影像学检查 - PET/CT,肺泡癌并全身淋巴结、骨转移,骨活组织检查： 组织病理学或神经病理学表现是诊断恶性肿瘤骨转移最有效的依据。 骨活组织检查有助于诊断未经组织病理学或神经病理学证实的原发性肿瘤。,骨活组织检查适应症单一骨损伤灶； 制定治疗策略需要确诊骨转移； 骨组织损伤是恶性骨转移最先出现的症状； 骨损伤存在问题而患者希望进行确诊检查。 需要注

14、意的是骨活组织检查过程中应注意避免引起病理性骨折。,骨代谢的生物化学标记： 骨代谢的生物化学标记是近期研究出的用于诊断及监控疾病进展的新技术。 反映溶骨代谢水平的生物化学标记：胶原I型羧基末端终肽（ICTP）、胶原I型氨基末端终肽（NTX）、胶原I型1羧基末端终肽（CTX）、骨唾液蛋白（BSP）等 反应成骨代谢水平的生物化学标记：骨特异性碱性磷酸酶（BALP）、碱性磷酸酶（ALP）、溶胶原I型氨基末端终肽（PINP）等。 研究指出其它骨代谢标记如尿源NTX在诊断骨转移及监控疾病进展方面具有良好前景，但这些标记还未被批准用作诊断骨转移的可靠工具。,骨转移诊断标准,全身放射性核素骨成像（ECT）是

15、骨转移的筛选检查 恶性肿瘤骨转移的诊断应满足以下两个条件之一：（1）经组织病理学或神经病理学确诊的恶性肿瘤，或者有活组织检查或神经病理学证据显示恶性肿瘤骨转移；（2）X射线或MR或CT扫描或PET-CT结果显示恶性肿瘤骨转移,可以确诊 恶性肿瘤骨 转移的临床 表现或 中期至晚 期恶性肿瘤,放射性 核素骨 成像 (ECT)筛查,骨转移瘤的诊断,局部 症状,确诊检查,不能确诊 骨转移,确诊 骨 转移,全身体检 全血计数 血生化 血钙 电解质 可选择检查 骨转移生 化标记物,密切 随访 定期 复查,治疗前 评估 处理方 法参见 治疗,骨转移瘤的治疗,骨转移治疗,恶性肿瘤骨转移治疗总体目标：缓解症状、

16、改善生活质量、延长生存期的姑息治疗。 恶性肿瘤骨转移治疗核心：预防或延缓SRE，以保证患者功能独立性及良好生活质量。,治疗方法,化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等 放射治疗 手术治疗-外科椎体成形术（骨水泥治疗） 双膦酸盐治疗 高钙血症的治疗 镇痛和其他支持治疗,放疗,放疗治疗恶性肿瘤骨转移的主要目标：缓解骨痛、减少病理性骨折风险、及组织受压部位扩大放疗缓解骨痛的有效率：59%-88%放疗包括：体外放射和放射性核素疗法,放疗,作用机制 抑制或杀死肿瘤细胞，增加胶原蛋白合成，促进大量血管纤维基质生成从而激活成骨细胞形成新的骨组织。 通常放射治疗开始3-6周后，溶骨损伤灶出现再次钙化并在放射治疗开始后2-3个月达到高峰。,体外放射,转移性癌症患者中局部体外放射是姑息放疗的首选 适应症出现骨痛症状的骨转移，缓解疼痛并保留功能选择性防止承重骨骼骨事件的发生如脊椎或股骨转移的放射治疗。,照射剂量指南推荐,30Gy/10f、24Gy/6f、20Gy/5f、8Gy/f分割方案在 缓解方面无显著差异 单次大分割照射在治疗上比较方便，但因疼痛复发需再次照射的风险大于分次照射 尚无证据表明单次8Gy照射对椎体转移灶疼痛缓解的效果劣于分次放疗 单次大分割照射严重长期副作用风险很小1%7%，与分割照射无显著差异美国放射治疗及肿瘤学会2011骨转移姑息放疗指南,