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1、AMI心电图诊断的 最新进展 心内科 垂青,一，心电图对心肌梗塞的诊断 有着重要意义,心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义,冠脉成形术及溶栓术的广泛开展，对心电图诊断又提出了新的要求 在心梗极早期（症状发作后6小内）诊断 对梗死相关冠脉的确定 再梗死的诊断和鉴别 再灌注的诊断标准 左束枝阻滞时心梗的诊断等 这些都是在传统的心电图学外，需解决的新课题新内容,心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义,ECG包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息 ECG同样提供有关缺血程度和再灌注的信息 是在数秒内追踪缺血进程“实时”变化唯一可用的工具 AMI新的治疗更突出ECG解释技能的重要性 唯一可以立刻决定治疗形式,心电图对
2、心肌梗塞的诊断有着重要意义,ACC/AHA推荐使用现代技术直接地传输ECG到有网络浏览能力的心脏病专家（移动电话或便携袖珍式计算机） 在几分钟内以获得专家的意见 可以节省时间和金钱，并且可以改善病人的治疗,12导联心电图为决定治疗策略的关键,如果心电图显示ST段抬高则为确定病人实施再灌注治疗受益的有力证据 应在病人到达急诊室后的10分钟之内，完成12导联心电图 如果最初的心电图不能诊断STEMI，但病人仍有症状且临床高度怀疑为STEMI，应每间隔5-10分钟再做一次心电图或持续进行12导联ST段监测以发现潜在的ST段抬高 下壁STEMI的病人应加做右胸导联心电图，以发现有无右室梗死,ACC/A
3、HA2004 AMI,美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA） 1990年推出“急性心肌梗死病人早期治疗指南” 1999年再版“急性心肌梗死治疗指南” 2004年再次重点推出“ST段抬高心肌梗死（ST elevation myocardial infarction,STEMI）治疗指南”,急性冠状动脉综合征（ACS）分类方法,ACS分为两大类：ST 段不抬高ACS：NSTEMI ，UAST 段抬高ACS：STEMI，UA,Pathophysiology of ACS,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulat
4、ion 1990;82(Suppl II):II38, II46,Lipid pool Macrophages Stress, tensile, internal Shear forces, external,Fissure,Large fissure,Small fissure,Mural thrombus (unstable angina/ non-Q-wave MI),Occlusive thrombus (Q-wave MI),Atherosclerotic plaque,Plaque disruption,Thrombus,One example of atherothromboti
5、c disease progression,STEMI流行病,STEMI一直是发达国家的重要公众健康问题，近年来正迅速危及发展中国家 美国有资料分析仅2001年就有168万人是因为ACS出院。 据美国NRMI-4注册资料的保守估计，30的ACS患者为STEMI 可以推测美国每年约有50万例STEMI,二，急性心肌梗死诊断的新标准,AMI诊断的新标准,急性演变中或新近心肌梗死诊断： 心肌坏死生化标志（cTnT或cTnI）或（CK-MB）的典型升高 伴下列情况之一者： 心肌缺血症状 心电图新出现病理性Q波 心电图示新的心肌缺血（ST段抬高或压低）,心肌梗死的心电图表现,1, 心肌缺血： 相邻两个或
6、更多导联有新的ST段抬高，在V1 V2或V30.2mv，在其它导联0.1mv 无ST段抬高但有新的ST段压低和/或T波对称性倒置0.1mv,心肌梗死的心电图表现,2, 心肌坏死： V1-V3导联任何Q波时限30ms; I、II、III，avL,avF 或V4至V6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1mm 左（或右）束枝传导阻滞中出现新的Q波3, 心电图正常不能排除心肌梗死的诊断,2001中华心血管病学会/中华心血管病杂志编委会 急性心肌梗死诊断和治疗指南,“指南”规定急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10min内完成临床检查，描记18导联心电图 缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性
7、为91%。敏感性为46%,AMI分为ST段抬高及无ST段抬高组,根据GUSTO-I,IV，的资料，目前AMI性分为ST段抬高及无ST段抬高梗塞 在AMI早期，还未形成Q波，仅有ST-T改变 由于溶栓治疗或PTCA，大部分AMI不形成Q波 最近的多数临床试验表明，Q波性和无Q波性梗塞，临床预后无明显差别,新的分类方法对治疗具有指导作用,ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维素红色血栓性闭塞,应采用溶栓治疗 非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗,三，ST段抬高心肌梗死(STEMI）ECG,进展性AMI,相邻两个或更多导联有新的ST
8、段抬高: V1V3导联 ST段抬高0.2mV 其他导联（aVR以外) ST段抬高0.1mV上述改变出现于2个或2个以上导联,确定的AMI,Q波时间30ms，深度0.1mV上述改变出现于2个或2个以上导联,ST段抬高伴T波对称性倒置,1，ST段抬高同时常伴有T波对称性倒置，R波降低 2，T波倒置持续时间可长达数月，而ST段抬高常在24-48小时后恢复 3，在24-48小时出现的T波倒置，常提示此局部有心包炎 4，ST抬高组和无ST抬高组都可演变为Q波性或无Q波性梗塞,四，ST抬高AMI 罪犯冠脉的确定,STEAMI罪犯冠脉的确定,由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确定梗死部位，还应大致确
9、定梗死相关冠脉以便在术前对治疗方案的选择有所指导,下壁AMI 右冠病变,下壁由右冠（80%人群）和左廻旋支（20%）供血 ST III ST II ST I ， ST aVL 1 mm 因为III ST II ST ， ST向量指向右 (III) 如伴ST V1 提示右冠近端病变及可能有右室梗塞,STIIISTII, I,avlST 1 mm;RBBB+SB,右冠近端病变,ST III ST II 及ST I, avl 1 mm V1 - ST右冠近端阻塞+右室梗塞,下壁AMI 左廻旋支闭塞,ST II ST III ST I， ST aVL 1 mm ST向量指向左 (II)，提示左廻旋支闭
10、塞 V1 and V2 ST 提示左廻旋支闭塞伴左后壁梗塞,右室梗塞,右室梗塞总是由于右冠近端阻塞 右室梗塞最敏感的ECG标志是ST-V4R 1 mm伴直立T波 （AMI后12 hours 内） V1 - ST常有II, III, and aVF ST (III II)也是右室梗塞的重要指标,ST III ST II 及ST I, avl 1 mm,+,-,右冠闭塞,敏感性91% 特异性70%,还伴V1 及/或V4RST,右冠近端闭塞及右室梗塞,敏感性79% 特异性100%,I ,avl,V5V6ST 及V1V2V3 ST,左廻旋支闭塞,敏感性83% 特异性96%,Zimetbaum et a
11、l.,1 Herz et al.,2 Bairey et al.,3 Hasdai et al.,4 and Lopez-Sendon et al.5,前壁AMI,1， V1, V2和 V3 ST 左前降支闭塞，ST向量指向上（ V1, aVL, aVR） 2，V1 V2V3 ST 及 aVL ST 伴aVF 1 mm左前降支近端闭塞 3，V1V2和V3 ST 无下壁ST 或2.5mm 及/或RBBB伴Q波,左前降支第一对角支分枝后闭塞,敏感性12% 特异性100%,左前降支近端闭塞,敏感性78% 特异性62%,II,III,avf ST 1mm,左前降支近端闭塞,II,III,avf ST
12、50-70%,并在36小时内持续降低。是再通的最佳指标,再灌注的ECG指证,2，T波倒置： 溶栓后24h内ST段抬高的导联T波由直立转为倒置(深度1mm),可作为冠脉再通的独立指标 但在溶栓后24小时后出现的T波倒置则不是再通的指标,再灌注的ECG指证,3，室性自主心律（60-120/分），室性自主性逸搏都是再通的特异性指标,再梗死的诊断,急性心梗后，梗死部位心肌产生不可逆改变一般都在24小时内逐步坏死。以后则梗死范围相对稳定 故临床上一般把急性心梗24小时后，发生新的心肌坏死称为再次梗死为又一次冠脉事件所致,心梗扩展（Extension），再梗死，,目现把原梗死部位发生新的心肌坏死称为心梗扩
13、展（Extension） 远离原梗死部位的新的心肌坏死称为再梗死 心梗扩展和再梗死均为又一次冠脉事件,心梗扩展和再梗,心梗扩展和再梗，虽都属于再次梗死范畴。但两组在累及血管范围，临床表现和预后均有不同故目前将此分两组 心梗24个时后发生新的Q波或STT改变出现在远隔导联为再次梗死 出现在原梗死区域周围，则为梗死扩展,梗死伸展（Expansion）,原梗死区室壁变薄、扩张、甚至膨出，称为梗死伸展（Expansion），此时坏死心肌数量不增加多见于大的透壁性心肌梗死患者，以前壁和尖部梗死多见 心梗伸展则是一次的冠脉堵塞后继发性病理过程恶化的结果,五，NSTEMI,NSTEMI,心肌坏死生化标志的典
14、型升高和逐渐下降（cTnT或cTnI）或（CK-MB）较快增高和下降伴下列情况者 心肌缺血症状 无ST段抬高但有新的ST段压低和/或T波对称性倒置0.1mv,心电图,R波为主导联T波倒置（ 1mm）2个相邻导联ST段压低 1mm；胸前导联深而对称、倒置T波常与冠脉左前降支近端严重狭窄有关,NSTEMI,非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,不宜溶栓，溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗 应对这类病人进行危险分层，在有效抗栓治疗的基础上冠状动脉造影 高危者早期介入干预，防止病情进展,ST下移/T倒（疑AMI）肝素+阿司匹林 硝酸酯类（心绞痛）既往未用/用量不足-阻滞剂 既往曾用/不能耐受-阻滞剂 加足量 -阻滞剂 加钙拮抗剂 评价临床情况 高危病人 临床稳定 CAG：适合血运重建？ 继续住院观察，考虑负荷试验 是 否 血运重建 药物治疗,
