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1、急腹症病人的护理,南阳理工学院 护理教研室,急性腹痛为突出症状的腹部疾病的总称,急腹症的定义,病因,病理生理,内脏痛 疼痛定位不精确 疼痛感觉特殊 常伴消化道症状 牵涉痛 （放射痛）神经会聚同一神经元致大脑皮质误判 躯体痛壁腹膜受炎性/或化学性渗出物刺激,引起腹痛的常见腹部疾病及部位,分类,临床表现,腹痛：观察腹痛的发生时间、部位、性质、程度对急腹症的诊断有重要意义 恶心、呕吐、发热等伴随症状 生命体征的变化,外科急腹症的特点(characteristic)腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按腹式呼吸常受限制或消失明显的腹膜刺激征先有腹痛后有发热 内科病腹痛的特点较轻，疼痛弥散，无定处不拒按不伴腹
2、式呼吸消失和腹膜刺激征先有发热后有腹痛,外科急腹症 先有腹痛后有发热。,胃十二指肠穿孔 胆道系统结石或感染急性胆囊炎胆石症、胆管结石及急性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胰腺炎 肠梗阻、肠扭转和肠系膜血管栓塞 急性阑尾炎内脏破裂出血 肾或输尿管结石,妇产科急腹症,异位妊娠或巧克力囊肿破裂突发性下腹部撕裂样疼痛，向会阴部放射伴恶心、呕吐和肛门坠胀感可伴有阴道不规则流血等其他症状血量大者可出现休克症状。,内科急腹症 先有发热后有腹痛，腹痛多无固定部位。,急性胃肠炎 心肌梗死 腹型过敏性紫癜 大叶性肺炎,护理评估（术前）,一般资料,年龄、职业、认知程度 意识、营养状况 与医务人员的合作程度 就医条
3、件 有无特殊情况：如吸毒、犯罪、残疾,一、病史,以腹痛为中心 诱因 部位 发生的缓急 性质 程度 放射痛 缓解/加重因素 伴随症状,现病史,腹痛的性质,突发性的剧痛、绞痛、刀割样疼痛？ 逐渐加重的钝痛或胀痛？ 阵发性疼痛？ 持续性疼痛或持续性疼痛伴阵发性加剧？ 有无放射痛或牵涉痛？ 阵发性绞痛提示空腔脏器发生梗阻或痉挛 持续性钝痛或胀痛：多见于腹腔内脏缺血或炎性病变,既往史,消化性溃疡、胆道系统疾病等病史 既往有无手术史 药物过敏史 不良生活史,二、身体状况,局部腹痛部位腹部形态腹膜刺激的程度其他：肠鸣音、肝浊音界、腹股沟区有无肿块；有无阴道出血和宫颈举痛。 全身生命体征？恶心、呕吐？呕吐物的
4、颜色和性状？排便排气或腹泻？寒战、高热？巩膜和皮肤有无黄染？皮肤苍白、湿冷？,试验室检查,血尿常规 血尿淀粉酶 腹腔穿刺物 尿HCG检测 电解质、血糖,透视、X线平片、CT检查 超声影象 动脉造影,3影像学检查,分析,根据收集的资料，对疾病的诊断 做出分析 明确护理问题,鉴别,确定是外科或内科急腹症 确定急腹症的性质炎症、穿孔、出血、梗阻、栓塞 根据腹痛的部位做病因诊断,1、首先鉴别是否确为外科急腹症 外科急腹症腹痛大都是最先出现的或最主要的 症状内科范围的疾病即使有急性腹痛，一般也不是最早出现或最突出的表现，或者至少尚有其他同样突出的症状存在,兼有腹痛和发热先有腹痛而后发热的是外科病而先发热
5、后有腹痛的是内科病心绞痛上腹或“心窝部”疼痛外，常有明显的心脏病体征肺炎或胸膜炎除上腹痛以外，常有咳嗽、气促及肺部罗音等症状,具体病例须注意特殊性老年病人腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张等也可能不明显白细胞计数和体温都可能不升高，甚至正常幼儿不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可引起明显的全身反应，有时高热，白细胞也显著增高,2、鉴别病变是何性质 临床诊断包括二个内容（1）指出病变的性质（2）认定病变的器官急腹症的鉴别诊断，也可以从这二方面去进行分析一般先确定病变的性质，然后不难根据腹痛和其他阳性体征的位置，进一步确定病变部位或发病器官,外科急腹症的病变性质，可概括为下列六类1、急性炎症(Acute i
6、nflammation)（最多见） 包括急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺炎等特点起病一般比较缓慢 腹痛为持续性，开始较轻，以后逐渐加重局限性压痛 明显的局限或弥散性腹膜刺激征,2、急性穿孔(Acute perforation)包括胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及病理性（伤寒、痢疾、蛔虫等）肠穿孔等特点 属炎症范围，但起病急骤，腹痛比较剧烈腹膜炎症迅即累及全腹，腹膜刺激征范围广泛腹内常有游离气体和多量渗液,3、急性出血(Acute hemorrhage)包括 外伤性的肝、脾及肠系膜血管破裂； 宫外孕破裂 特点发病突然，多数有外伤史广泛的腹痛和腹膜刺激征，程度上不如穿孔性腹膜炎常有急性贫血和出
7、血性休克表现腹腔内有移动性浊音,4、腔道急性梗阻(Acute obstruction) 包括肠梗阻、胆道梗阻，以及尿路梗阻特点起病急骤，腹痛剧烈，绞痛有阵发加剧一般无腹膜刺激征梗阻器官不同，伴有相应症状体征，如肠蠕动亢进、黄疸、血尿，肿瘤导致的肠梗阻表现等,5、脏器急性绞窄(Acute strangulation of viscera)包括各种绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿扭转及脾扭转特点起病急骤，剧烈、持续而有阵发加剧的腹痛早期无腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁压痛腹内常扪及肿块，且伴明显压痛,6、 血管急性栓塞（Acute embolism of blood vessel)包括主要是肠系膜动脉栓
8、塞，与急性绞窄在性质上大致相似而略有不同特点起病突然，绞痛明显，易致休克早期无腹膜刺激征 晚期常有 肠鸣音减弱或消失，腹胀明显一般无肿块可及(与绞窄性肠梗阻不同)早期诊断困难，死亡率高严重的腹痛与轻微的体征形成鲜明对比！,3、最后决定病变在哪个脏器 （1） 根据腹痛和阳性体征的部位病理性质 + 腹痛和体征的部位 急性炎症痛在右下腹为阑尾炎痛在右上腹为胆囊炎穿孔性腹膜炎痛先在上腹部者为胃十二指肠穿孔痛先在下腹部某点开始者为肠穿孔外伤性出血痛在左上腹为脾破裂，右上腹肝破裂,2、根据病变的某种特征 腔道急性梗阻 伴有肠蠕动亢进者为肠梗阻有黄疸者为胆道梗阻有泌尿系症状及血尿者为尿路梗阻 阑尾炎常有转移
9、性右下腹痛 回盲部肠套叠粘液血便，钡灌肠见杯状充盈缺损 胰腺炎血、尿检查淀粉酶显著增高在500单位以上 宫外孕破裂下腹痛伴有阴道流血现象 对某些病例做腹腔穿刺，有时也有助于诊断,大多数急腹症经过上述的综合分析可以明确诊断，确立护理问题、重点和使用护理流程。对于尚未确诊的急腹症，严密观察和做好剖腹探查 手术准备。,护理评估（术后）,护理诊断,确立护理问题 明确最主要问题 判断需要的护理投入和资源,护理诊断问题,急性疼痛 与腹腔内器官炎症、扭转、破裂、出血、损伤和手术有关。 有体液不足的危险 与腹腔内脏破裂出血、腹膜炎症导致的腹腔内液体渗出或禁食、胃肠减压等所致的液体丢失有关。 恐惧与焦虑 与未曾
10、经历过此类腹痛有关。 个人应对能力失调 与缺乏相关的应对知识和方法有关。 潜在并发症：腹腔内残余脓肿、瘘和出血。,护理目标,病人自诉疼痛得到缓解或控制。 病人未发生水、电解质和酸碱代谢紊乱，并发症得以预防或及时发现和处理。 病人恐惧与焦虑得以减轻或缓解，情绪稳定。 病人具备相关知识，能积极应对疾病所致的各项变化 病人未发生腹腔内残余脓肿、瘘和出血等并发症。,护理措施,减轻或有效缓解疼痛 观察：腹部体征、生命体征 体位： 禁食和胃肠减压： 解痉和镇痛PCA和药物镇痛注意评估镇痛效果和观察不良反应 非药物性措施,护理措施,维持体液平衡 消除病因 补充容量 准确记录出入水量 采取合适体位,护理措施,
11、减轻焦虑和恐惧术前术后,护理措施,提供有效应对措施 加强护患沟通 提供因人而异的病情解释和健康教育 主动与病人家属或病人单位沟通，争取家属和社会力量的支持。,护理措施 并发症的观察、预防和护理,腹腔内残余脓肿和瘘体位有效引流加强观察有效控制感染处理发热,护理措施 并发症的观察、预防和护理,出血 加强生命体征的观察并做好记录。 根据医嘱输液、输血、补充血容量和应用止血药物。 记录每小时尿量。,护理措施,其他 加强基础护理对生活自理能力下降或缺失者，加强基础护理和生活护理对神志不清或躁动者，做好保护性约束。对长期卧床者，预防压疮的产生。 营养支持护理,护理评价,病人腹痛是否得以缓解，能否复述自我缓
12、解疼痛的方法。 病人体液是否维持平衡，或已发生的代谢紊乱有否纠正。 病人能否主动表述内心的恐惧和焦虑，能否积极配合各项治疗、检查和护理，情绪是否稳定。 病人能否复述相关疾病的预防和保健知识，能否适应疾病所致环境、健康和生活的改变。 病人是否发生腹腔残余脓肿、瘘或出血等并发症，若发生并发症是否得到及时发观、有效治疗和护理。,健康教育,形成良好的饮食和卫生习惯。 保持清洁和易消化的均衡膳食。 积极控制诱发急腹症的各类诱因，如有溃疡病者，应按医嘱定时服药；胆道疾病和慢性胰腺炎者需适当控制油腻饮食；反复发生粘连性肠梗阻者当避免暴饮暴食及饱食肝剧烈运动；月经不正常者应及时就医。 急腹症行手术治疗者，术后
13、应早期开始活动，以预防粘连性肠梗阻。,病例分析1,某患者在人行道行走时被高处坠落的钢管击中后腰背部，门诊B超提示肝脏包膜下积液收入院。入院时意识清楚，BP110/75mmHg,P94次/分，护士协助将病人搬至病床上，随即发现病人面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细弱，BP70/35mmHg。 问：病人发生了什么情况？此时要采取什么护理措施？,初步诊断：肝破裂，出血性休克 处理：监测生命体征吸氧建立静脉通道抽血备血紧急手术,手术结果,肝破裂出血,病例2,患者男，24岁，2小时前突发腹痛入院 入院检查：T:38.0，P:90次/分，BP:120/82mmHg，无恶心、呕吐，自诉腹痛位于脐周，腹部体检 ：腹软
14、、脐周压痛，反跳痛不明显。问题：1、病人还需完成那些检查？2、观察的内容是什么？,检查：血常规、尿常规（凝血功能、淀粉酶）必要时行腹部B超 观察：腹痛的性质、持续时间、程度、部位腹痛的伴发症状生命体征的变化,入院5小时后，病人自述腹痛无缓解。检查病人：腹肌紧张，右下腹压痛 、反跳痛明显，尤以麦氏点为甚。结合辅助检查结果问题：病人的诊断是什么？如何处置? 如行手术，围手术期的护理有哪些？,病例3,患者男，52岁，因突发腹痛伴恶心、呕吐3小时入院。入院检查：意识清楚，痛苦面容，自诉腹痛位于上腹部，腹部体检 ：腹部膨隆、腹肌紧张、上腹部压痛、反跳痛明显，听诊肠鸣音消失 T:38.7，P:110次/分，BP:145/88mmHg 问题：1、病人还需完成那些检查？2、观察的内容是什么？,特别提醒,病因不明、诊断不确切的病人应增加观察密度 伴有其他疾病的病人应全面采取护理措施：糖尿病、心肺疾病、肾功能不全 疾病发展快的病人护理措施和记录要及时 预后不良的病人要加强沟通，避免意外,THANKS !,
