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1、重型肝炎的诊断与治疗,河南中医学院第一附属医院消化内科 赵文霞,重型肝炎,定 义 分 类 病 因 诊 断鉴别诊断 治 疗基础治疗综合治疗并发症治疗人工肝治疗肝 移 植,重型肝炎的定义,重型肝炎是指原来无肝病或有慢性肝病的患者，突然发生大量肝细胞坏死或出现严重的肝功能损害，并在起病数天或25周内出现肝性脑病的一种综合征。,重型肝炎的分类,按发病时间分类急性 014天亚急性 212周 慢性重型 慢性病史/ 526周按病理分类：肝细胞坏死型非肝细胞坏死型,重型肝炎的病因,急性病毒性肝炎：急性甲型肝炎、急性乙型肝炎、急性丙型肝炎、急性丙型肝炎（因子）的混合或重叠感染、急性戊型肝炎、其他病毒。急性药物性
2、肝炎：氟烷、异烟肼、醋氨酚等。急性中毒性肝炎：四氯化碳、扑热息痛、毒物 、生鱼胆。急性弥漫性脂肪肝：急性妊娠期脂肪肝综合征；四环素脂肪肝。,重型肝炎的诊断,急性重型肝炎的诊断1.既往无肝病病史2.两周内出现极度乏力、明显消化道症状3.迅速出现二度肝性脑病4.凝血酶原活动度低于40%5.肝浊音界进行性缩小6.黄疸急剧加深或尚未出现黄疸,急性重型肝炎,慢性重型肝炎,重型肝炎的诊断,亚急性重型肝炎的诊断1.既往无肝病病史2.15天至24周内出现极度乏力、明显消化道症状3.黄疸急剧加深每天上升17umol/L.4.凝血酶原活动度低于40%5.出现腹水及相关症候6. 出现二度以上肝性脑病,重型肝炎的诊断
3、,慢性重型肝炎的诊断1.既往有肝病病史或病毒携带史2.有慢性肝病体征3. 出现乏力、明显消化道症状4.血清总胆红素171umol/L.5.凝血酶原活动度低于40%6.出现腹水及相关症候7. 出现二度以上肝性脑病,重型肝炎的鉴别诊断,重型肝炎的治疗,治疗原则 ：早期诊断，早期治疗。 应常规地应用预防性措施，包括应用对防止肝细胞进一步坏死，促进肝细胞再生的治疗。抓住重点，个别对待，对每一个具体病例的病情要仔细观察分析，抓住主要矛盾，进行针对性治疗，效果较好。,重型肝炎的治疗,基础治疗1.在专门的肝病监护病房中密切观察。2.未昏迷者饮食在急重期内以低蛋白、低脂、碳水化合物及多种维生素为主。3.有腹水
4、、脑水肿及浮肿者低盐（1g/天）。4.静脉输葡萄糖以保证热量在2000卡/日。5.注意维持水、电解质的平衡。,重型肝炎的治疗,综合治疗 抗病毒治疗 针对免疫反应异常方面免疫调控剂的合理应用 针对肝坏死的措施 中医治疗,重型肝炎的治疗, 抗病毒治疗根据重型肝衰竭病人血清中干扰素水平较低，提出了早期应用大剂量干扰素（每日300400万U），使存活率在50%左右，较一般传统疗法为优，但目前许多学者认为要禁忌应用。,重型肝炎的治疗,重型肝炎的治疗, 针对免疫反应异常方面免疫调控剂的合理应用 A：小牛胸腺肽 小牛胸腺肽对预防肝细胞坏死和恢复可能有一定良好的作用，改善抑制性细胞功能和预后有一定关系 。 B
5、：肝炎灵山豆根注射液 山豆根有清热解毒、消炎的作用。,重型肝炎的治疗,重型肝炎的治疗, 针对肝坏死的措施促肝细胞生长素治疗可使实验性大鼠肝炎的存活率提高，并使存活时间延长，在病理研究上发现促肝细胞生长素有抗肝细胞坏死促进肝细胞再生的作用。,重型肝炎的治疗,重型肝炎的治疗, 中医治疗中药退黄治疗（清热退黄、化湿退黄、活血退黄、温化退黄）整体辨证（减少消化道症状、预防、减少并发症）内毒素血症的治疗（益气健脾、清热解毒）中药灌肠治疗预防肝性脑病（泄下吸附内毒素）,重型肝炎的治疗,并发症治疗 肝性脑病的预防和治疗 脑水肿的防治 出血的防治 肝肾综合征的处理 感染的防治 其他,重型肝炎的治疗,肝性脑病的
6、预防和治疗A：氨基酸的应用： B：精氨酸、谷氨酸钠/谷氨酸钾： C：乳果糖的应用（Loctulose）： D：雅博思（门冬氨酸/鸟氨酸） ：,重型肝炎的治疗,重型肝炎的治疗,脑水肿的防治A：脱水剂：25%山梨醇或20%甘露醇，每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，这点十分重要，其后每46h一次，如神志与脑水肿体征明显改善可减半量，不延长间隔以免引起反跳，山梨醇的脱水作用稍逊于甘露醇但无引起血尿的副反应。 B：地塞米松：首剂10mg加适量10%葡萄糖溶液静脉推注之后每46小时5mg与脱水剂合用23日。,重型肝炎的治疗,出血的防治A：凝血因子的补充：大多数凝血因子的半衰期较短，通常只有
7、数小时，冷冻下可保存较长时间，故应选用新鲜冷冻血浆，库存血浆补充凝血因子作用较差。凝血酶原复合物。B：H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂： C：降低门脉压力：,重型肝炎的治疗,肝肾综合征的处理A：不用对肝肾功能损伤的抗生素：B：停用PPSB：因凝血酶原复合物可引起肾血管内血栓形成 而凝血。 C：利尿剂的应用： D：多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量作用 ：E：654-2有改善微循环作用：,重型肝炎的治疗,感染的防治A：有细菌感染征象时，选用无肝肾毒性的抗生素：如氨苄青霉素 ，头孢霉素 。B：厌氧菌感染：可选用灭滴灵、甲硝唑。 C：霉菌感染 ：消化道霉菌感染常用制霉菌素、二性霉素乙、双氯苯咪唑口服；尿路
8、或深部霉菌感染可用酮康唑等。,重型肝炎的治疗,其他 A：肝细胞再生（刺激）因子：B：前列腺素E1（PGE1）： C：新鲜血浆、白蛋白的补充： D：N-乙酰半胱氨酸：谷胱甘肽,重型肝炎的治疗,人工肝支持治疗 1.人工肝治疗的时机 ：关于人工肝治疗的时机，国内外尚无定论，原因在于患者的原发病因、病情、年龄、经济状况、所在地区开展人工肝甚至肝移植的普及程度等有关系。但可以肯定的是：肝衰竭患者的近期预后和人工肝治疗时机密切相关，重型肝炎早中期接受人工肝治疗，近期存活率明显高于晚期。因此，在内科药物治疗无效或效果不理想，或病情进展迅速、预期药物治疗难以短期内遏制病情发展的患者，应考虑采用人工肝辅助治疗。
9、,重型肝炎的治疗,2.人工肝治疗重型肝炎的方法比较成功的人工肝支持应该能够： 改善脑功能，减轻肝性脑病的程度；降低颅内压，增加脑血流量； 清除脂溶性、水溶性及不同分子量、不同存在状态的毒素，改善血流动力学，稳定内环境； 调节水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱，尤其对药物治疗难以奏效者； 改善肝脏合成功能（VI因子、胆碱脂酶等），补充机体急需的物质如凝血因子等，并为肝脏再生赢得时间。目前临床应用或研究的人工肝，均具有以上部分功能，但各自之间存在较大差别。,人工肝 支持系统,重型肝炎的治疗,1血液灌流 常用的灌流器有两种：一类是活性炭，一类是合成树脂A： 活性炭能有效吸附分子量5000Da以内的中小分子
10、水溶性物质，如硫醇、-氨基丁酸和游离脂肪酸，但不能有效吸附血氨，对与白蛋白结合的毒素吸附能力也较差。B： 吸附树脂的吸附能力略逊于活性炭，但对多种亲脂性及带有疏水基团的物质如胆汁酸、胆红素、游离脂肪酸及酰胺等吸附率较高，对内毒素和细胞因子有较好的吸附作用。部分树脂对血氨的吸附作用明显。血液灌流不能补充凝血因子、促肝细胞生长因子及白蛋白等物质。除了毒性物质被清除外，也清除一些肝细胞生长因子和激素等有用成分，如果吸附剂的生物相容性差，还可以激活补体系统引起系统炎性反应。另外部分灌流材料可轻度影响凝血因子及凝血时间，对出血倾向明显的患者可能增加出血风险。目前血液灌流作为人工肝基本方法之一，主要用于重
11、型肝炎肝昏迷、胆汁淤积引起的胆红素增高及胆盐排除障碍等情况。,重型肝炎的治疗,2血浆置换 血浆置换是目前最常用的人工肝支持治疗方法。它是通过血浆分离装置，把含有大量毒性物质的患者血浆分离并弃去，同时补充等量异体新鲜血浆及部分血浆替代品的治疗方法。研究显示，该方法可明显降低重肝患者血清胆红素、内毒素、中分子物质、肿瘤坏死因子及白细胞介素等炎性介质，对主要毒物具有非选择性及广泛的去除作用，对重型肝炎乏力、腹胀等症状改善优于其他人工肝方法。该治疗属于比例置换，可依据毒物的量调正置换液用量。由于冰冻新鲜血浆含有凝血因子等活性成分，因此患者的PTA在治疗后可获得暂时性明显增长。现代技术不但可以分离全血浆
12、，尚可分离出某一类或某一种血浆成分从而能够选择性或特异性地清除致病介质，进一步提高了疗效，减少并发症。,重型肝炎的治疗,重型肝炎的治疗,血浆置换的缺点是：存在潜在的感染（目前检测手段未能发现的致病原）、过敏、枸橼酸盐中毒、水钠潴留加重等，对肝性脑病及肝肾综合征等晚期患者效果不肯定。血浆置换治疗后，血中降低的致病介质的浓度还可以重新升高，因为病因短期难以去除，机体将不断地生成该介质，致病介质在体液中也会重新分布。血浆置换后血管内和血管外之间蛋白浓度达到平衡约需12天。就胆红素而言，治疗一次大约清除40%50%，但治疗后逐步回升，回升程度和速度与患者的肝脏功能密切相关。因此一般主张在开始治疗早期，
13、每周23次，连续12周后，根据情况减慢治疗频度及次数，以保持内环境的相对长时间稳定， 赋于肝脏恢复的必要时间。血浆置换是目前较为成熟的肝脏替代疗法，主要适用于重型肝炎肝衰竭伴有大量及多种毒物蓄积患者，对有明显出血倾向者比血液灌流等方法安全，但慎用于高过敏体质、严重钠水潴留患者。,重型肝炎的治疗,3连续性血液净化技术 对于重症患者，尤其是血流动力学不稳定和严重高分解代谢的患者，通常首选CBP治疗，可控制水、电解质和酸碱平衡，维持内稳态，并保证输入大量液体的需要，以摄入足量的蛋白质和热能。原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者，不能耐受血浆置换，血液滤过等治疗中血容量和溶质、水分迅速变化的状况
14、，可以考虑进行CBP治疗。CBP可清除炎性介质，改善败血症动物MODS的预后，提高重肝患者的存活率。DBP还能改善组织氧代谢，可能由于减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收氧增加，也可能由于排除抑制组织摄取氧的体液介质。CBP能保持水电解质平衡，使危重患者总体水、血浆电解质和酸碱平衡状态控制在生理范围。,重型肝炎的治疗,4分子吸附循环系统（ MARS）MARS是新近建立的人工肝支持治疗方法，它是把白蛋白置于透析液中，通过白蛋白与毒素结合及透析作用，去除不同分子量和不同溶解性的毒素，同时可以调节水、电解质及酸碱平衡紊乱。研究显示，MARS对总胆红素、血氨、内毒素、中分子物质及白介素等细胞因子均有
15、较好清除作用，对胆红素的降低作用有时弱于血浆置换和胆红素吸附，但其对尿素氮、血氨、肌酐等小分子水溶性物质的清除作用优于其他治疗，对水、电解质紊乱的调节作用和对血流动力学影响较小是其特点。但MARS不能像血浆置换那样补充外源凝血因子及白蛋白，毒素清除谱、绝对清除量有时不如血浆置换。MARS较适用于肝衰竭伴有明显水、电解质和酸碱平衡紊乱、肾功能不全、重型肝炎肝性脑病的患者。,重型肝炎的治疗,5生物型或组合生物型人工肝 目前的生物型人工肝一般专指人工培养的肝细胞为基础的体外肝脏支持系统。理论上它不仅具有肝脏的特异性解毒功能，而且具有更高更全面的效能，如参与能量代谢、生物合成转化及分泌促肝细胞生长活性
16、物质。由于肝衰竭患者血浆中有毒物质对体外的肝细胞有损害，体外肝细胞对毒素代谢能力有限，因此目前的生物人工肝一般先用活性炭吸附或血浆置换去除患者血浆中的部分毒性物质后，再与反应器中的肝细胞进行物质交换。这种把非生物型人工肝与生物型结合的装置即所谓的组合型生物人工肝。,重型肝炎的治疗,动物实验和初步临床研究提示，这类人工肝装置对重型肝衰竭有一定疗效。目前，国内已有相关设备（RGZ2000生物型人工肝支持仪）获国家药品监督管理局批准用于临床治疗。该仪器由CO2生物培养装置和混合血浆池构成，形成具有血浆分离、血浆吸附、血浆置换等功能的混合型人工肝支持系统。国外的生物型人工肝治疗仪有Hepat Assist 2000、Liver 2000、ELAD、 MELS等，除个别由人C3A细胞组成外，其余多以猪肝细胞为生物部分。目前这些生物人工肝正在进行II/III期临床试验。生物型及混合生物型人工肝在安全性、细胞来源、运输、保管及质量控制，疗效评价及伦理学等方面还存在不少困难和问题，目前主要用于急性肝衰竭的辅助试验治疗。,
