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1、2018/9/28,1,手足口病诊疗指南 （2010年版）,2018/9/28,2,概述,由肠道病毒引起的急性传染病 :以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见。 多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。 致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,2018/9/28,3,概述,我科PICU收治15例重症手足口病病例，其中12例EV71感染，2例柯萨奇病毒感染，1例为肠道总病毒。 2例死亡：1例脑干脑炎并神经源性肺水肿， 1例脑干脑炎并脑疝形成。 1例出现肢体运动功能障碍正在康复科行康复
2、治疗。1例合并急性化脓性脑膜炎正处恢复期，预后与化脑有关。 其余预后乐观。,2018/9/28,4,临床表现,潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。,2018/9/28,5,普通病例表现,急性起病，发热，伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。 多在一周内痊愈，预后良好。,2018/9/28,6,2018/9/28,7,2018/9/28,8,重症病例表现,病情进展迅速。 多为EV71感染。 在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍
3、等。 极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症 。,2018/9/28,9,重症病例表现,神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷;肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。,2018/9/28,10,重症病例表现,呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液;肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。,2018/9/28,11,重症病例表现,循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀;出冷汗;毛细血管再充盈时间延长。心率增快或
4、减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。,2018/9/28,12,实验室检查,（一）血常规： 白细胞计数正常或降低，病情危重者白 细胞计数可明显升高。 （二）血生化检查： 部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白一般不升高。乳酸水平升高。,2018/9/28,13,实验室检查,(三)血气分析： 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。 (四)脑脊液检查： 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常
5、或轻度增多，糖和氯化物正常。,2018/9/28,14,实验室检查,(五)病原学检查： CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 (六)血清学检查： 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,2018/9/28,15,实验室检查,我科PICU收治15例重症手足口病实验室资料： 血常规：1例WBC下降，3例WBC增高（其中2例为危重型），11例WBC在正常范围。 2例柯萨奇感染：CSF均正常，肝肾功能正常，心肌酶轻度增高。 12例EV71感染者，4例未查CSF，8例查CSF均异常，WBC数143
6、50，2例中性增高，6例以淋巴增高为主，2例蛋白增高，GLU、Cl-，LDH均正常。,2018/9/28,16,实验室检查,心肌酶均不同程度增高。 肾功能：2例危重病例BUN轻度增高，肌酐正常，其余13例均正常。 肝功能：15例均无明显异常。,2018/9/28,17,物理学检查,(一)胸X线检查： 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 (二)磁共振： 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。,2018/9/28,18,物理学检查,(三)脑电图： 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。 (四)心电图： 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，
7、Q-T间期延长，ST-T改变。,2018/9/28,19,诊断标准,(一)临床诊断病例。 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,2018/9/28,20,诊断标准,(二)确诊病例。 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他
8、可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,2018/9/28,21,临床分类,1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例： (1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,2018/9/28,22,临床分类,(2)危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。,2018/9/28,23,鉴别诊断,(一)其他儿童发疹性疾病：如丘疹性荨麻疹、水痘、不
9、典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等。 (二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎：临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，根据流行病学史，结合病原学或血清学检查做出诊断。,2018/9/28,24,鉴别诊断,(四)肺炎： 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰;胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,2018/9/28,25,鉴别诊断,(五)暴发性心肌炎： 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综
10、合征发作表现;心肌酶谱多有明显升高;胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,2018/9/28,26,重症病例早期识别,持续高热不退。 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 呼吸、心率增快。 出冷汗、末梢循环不良。 高血压。 外周血白细胞计数明显增高。 高血糖。,2018/9/28,27,处置流程,仔细询问病史。 有无类似病例以及接触史。 治疗经过。 注意皮疹。 .生命体征、神经系统及肺部体征。,2018/9/28,28,处置流程,(一)临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。 (二)普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在
11、病情变化时及时随诊。门诊病例本需注明：如持续高热不退、出汗多、精神差、呕吐、易惊、呼吸增快、呼吸困难、发绀等情况请及时随诊！ (三)重症病例应住院治疗。 （四）危重病例及时收入PICU抢救治疗。,2018/9/28,29,普通病例的治疗,1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。,2018/9/28,30,重症病例的治疗,1.神经系统受累治疗。 (1)控制颅内高压： 限制入量。 甘露醇:每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次。 必要时加用呋噻米。,2018/9/28,31,重症病例的治疗,(2)酌情应用糖皮
12、质激素治疗，参考剂量： 甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd; 氢化可的松3mg-5mg/kgd; 地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd， 病情稳定后，尽早减量或停用。 个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。,2018/9/28,32,重症病例的治疗,(3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。 (4)其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 (5)严密观察病情变化，密切监护。,2018/9/28,33,重症病例的治疗,2.呼吸、循环衰竭治疗。 (1)保持
13、呼吸道通畅，吸氧。 (2)确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。,2018/9/28,34,重症病例的治疗,(3)呼吸功能障碍时： 及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。 根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。 适当给予镇静、镇痛。 如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP， 不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。,2018/9/28,35,重症病例的治疗,(4)在维持血压稳定的情况下，限制液体入量(有条件者根据中心静脉
14、压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。 (5)头肩抬高15-30度，保持中立位;留置胃管、导尿管。 (6)药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物;酌情应用利尿药物治疗。,2018/9/28,36,重症病例的治疗,(7)保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 (8)监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 (9)抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 (10)继发感染时给予抗生素治疗。,2018/9/28,37,恢复期的治疗,(1)促进各脏器功能恢复。 (2)功能康复治疗 (3)中西医结合治疗。,2018/9/28,38,中医治疗,2018/9/28,39,2018/9/28,40,谢谢！,
