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1、,变应性鼻炎的再认识和进展,变应性鼻炎（ Allergic Rhinitis，AR）是指 特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质释放（主要是组胺）为开端，有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。,变应性鼻炎定义,AR是全球性健康问题 全球有10-40%的人口患病 中国: 程雷报道6.8%,王秋萍报道儿童现患率5.1%,变应性鼻炎流行病学,变应性鼻炎流行率全球性逐年增加。影响患者的生活 质量（睡眠、学习工作、社交和文娱等)。,变应性鼻炎影响生活质量,变应性鼻炎诱发多种疾病,过敏性眼结膜炎,变应性鼻炎,鼻窦炎, 鼻息肉,哮喘,渗出性中耳炎,变应性鼻炎与哮喘 -流行病学联系,变
2、应性鼻炎患者有1/3合并哮喘, 其余2/3无哮喘的患者中又有2/3有支气管粘膜高反应性1 儿童哮喘患者93%有鼻炎2成人哮喘患者58%有鼻炎3,1顾之燕.中华医学信息导报.19(1):5 2 Naspitz CK, et al . Textbook of Pediatric Asthma.2001, P223-35 3 Spector SL. J Allergy Clin Immunol 1997;99: S773-80,一致性 都来源于内胚层 都被覆假复层纤毛柱状上皮 结构细胞、炎症细胞、血管粘液腺和神经网络相似,差异性 鼻粘膜上皮下丰富的血管,-鼻塞 气管富含平滑肌,-支气管收缩,变应性鼻
3、炎与哮喘 -鼻与支气管组织学同源性,参考文献：2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）,相同点:嗜酸性粒细胞、 肥大细胞等浸润,Th2细胞因子、 趋化因子、粘附分子、前炎症介质、转录调节因子表达调控。 不同点:支气管粘膜上皮脱落,支气管粘膜重塑性。鼻粘膜炎症上皮细胞一般不脱落,粘膜重塑性有争议。,变应性鼻炎与哮喘 -免疫病理学相似性:大量嗜酸粒细胞浸润,鼻炎,哮喘,参考文献：2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）,鼻炎的有效治疗(抗组胺药物和/或鼻内激素):使哮喘的症状改善运动诱发支气管收缩反应减轻,变应性哮喘与鼻炎 -治疗学联系,1 Spector SL. J Alle
4、rgy Clin Immunol 1997;99: S773-80 2 Crystal-Peters J, et al. J Allergy Clin Immunol 2002;109:57-62,变应性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不洁空气刺激下气道,加重哮喘1 鼻后流涕（含炎性介质）后流入下气道，诱发支气管炎症反应1 鼻部炎性介质吸收入血，到达肺部，诱发支气管炎症反应1 因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支气管收缩1 骨髓反应血循环也是联系上下气道的一种途径2,变应性鼻炎 & 支气管哮喘: 上下气道炎症联系的可能机制,参考文献：1.Naspitz CK,et al.Textbook of Ped
5、iatric Asthma.20012.Bousquet J,et al. Allergy 2003;58:691-706,变应性鼻炎 & 支气管哮喘: 一个气道,一种疾病(One airway,One disease),Grossman 1997年提出：“一个气道，一种疾病”概念，认为变应性鼻炎与哮喘有广泛联系与共同发病机制。,Mite,Mold,Pollen,Cat,常见呼吸道变应原,速发相 & 迟发相,参考文献：2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）,血管扩张 血管通透性增加,支气管平滑肌收缩,Vessel,H1 受体,速发相最主要介质 : 组胺,组胺,鼻部: 流涕,鼻塞,喷
6、嚏,鼻痒 支气管: 喘息 皮肤:荨麻疹,参考文献：1.王德云. 变态反应性鼻炎临床与实验研究,1996 2.药理学.高等医学院校教材,嗜酸粒细胞趋化因子 嗜酸粒细胞活化因子(IL-5) 粘附分子(ICAM-1，VCAM-1),迟发相特征: 嗜酸粒细胞浸润致慢性炎症,ECP,MBP, EDN 等 强碱性蛋白,组织损伤与慢性炎症,嗜酸粒 细胞,嗜酸粒细胞跨血管游走,组织浸润,释放,鼻部:持续鼻塞 支气管: 反复喘息 皮肤: 湿疹,1 Kay AB,et al. N Engl J Med 2001;344(1):30-7 2 王德云. 变态反应性鼻炎临床与实验研究,Bousquet J et al.
7、 N Engl J Med 1990,支气管粘膜,Chanez P et al. Am J Respir Crit Care Med 1999,鼻粘膜,变应性鼻炎 & 哮喘: 大量嗜酸粒细胞组织浸润,嗜酸粒细胞: 气道变应性炎症中起重要作用,嗜酸粒细胞浸润和活化是迟发相鼻粘膜最主要的病理学改变。1 一些实验证实，活化的嗜酸粒细胞数量与哮喘严重程度呈相关性。2,1. 王德云. 变态反应性鼻炎临床与实验研究 2. Allery.2000,55:53-61,“最轻持续性炎症”是非常重要的新概念 变应性鼻炎是慢性炎症性疾病,患者在某一时期过敏原接触量可能很少, 此时没有症状,但鼻粘膜炎症仍然存在:表现
8、为嗜酸粒细胞数量及ICAM-1的表达高于正常。,MINIMAL PERSISTENT INFLAMMATION (MPI) 最轻持续性炎症,参考文献:1.Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide.2.Ricca V ,et al. J Allergy Clin Immunol 1999,104: 54-7,症状 炎症,0,1,1,10,100,0,2,4,6,8,1,0,1,2,症状阈值,参考文献:.Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996,最轻持续性
9、 炎症,最轻持续性炎症 存在于螨过敏常年性变应性鼻炎,螨过敏原 (g/g 灰尘）,症状 炎症,Minimal persistent inflammation is also Present in patients with seasonal allergic rhinitis,V. Ricca, M.Landi, P.Ferrero, A.Bairo, C.Tazzer,G.W.Canonica and G.Ciprandi,Ricca V ,et al. J Allergy Clin Immunol 1999,104: 54-7,gw111199,最轻持续性炎症 存在于花粉过敏季节性变应性鼻
10、炎,最轻持续性炎症,花粉季节中症状时轻时重,时有时无粘膜炎症在整个花粉季节中持续存在,症状是变应性疾病冰山之顶部,易察觉 炎症是冰山之实体, 较隐匿,参考文献: Ricca V ,et al. J Allergy Clin Immunol 1999,104: 54-7,治疗不能以临床症状作为唯一指标和目的 治疗还应针对粘膜炎症反应，有必要对变应性炎症的各项指标进行监测（如：将鼻粘膜刮片和嗜酸粒细胞计数作为临床常规检测） 在患者暴露于过敏原的全过程进行长期抗过敏治疗，比对症治疗更合理,最轻持续性炎症概念: 对治疗的指导意义,参考文献: Ricca V ,et al. J Allergy Clin
11、 Immunol 1999,104: 54-7,季节性变应性鼻炎( Seasonal Allergic Rhinitis， SAR): 由季节性吸入的室外变应原(花粉为主)导致IgE介导的炎症反应 常年性变应性鼻炎( Perennial Allergic Rhinitis，PAR): 由常年性吸入的室内变应原(尘螨为主)导致IgE介导的炎症反应,1.Dykewicz MS, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1998,81:463-8 2.Demoly P, et al. Allergy 2003:58:672-5.,变应性鼻炎的传统分类： 根据致病因素-变应
12、原,提示致病因素有利于防治,传统分类的意义,参考文献：2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）,一些患者对不同季节多种花粉过敏, 可表现为常年性症状 某地区或国家的季节性花粉过敏原，在其它国家地区可能是常年性过敏原 常年性过敏原如尘螨在某些地区，也有显著的季节差异 许多患者对多种变应原过敏，其症状常年存在，但呈季节性加重上述患者较难按传统法归类。,传统分类的不足,参考文献: 1.Demoly P, et al. Allergy 2003:58:672-5.,ARIA的制定,2001年WHO召开变应性鼻炎的处理和预防工作会议 出版ARIA手册， ARIA指Allergic Rhinit
13、is and its Impact on Asthma ARIA手册论述变应性鼻炎发病机理、诊断、治疗及其与哮喘关系的进展 供医护人员使用,变应性鼻炎的ARIA分类: 根据症状持续时间和严重程度(对生活质量的影响),Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide.,间歇性 4天/周 或病程4周,持续性 4天/周 且病程 4周,轻度 睡眠正常 日常活动、体育锻炼和娱乐 正常 工作学习正常 无令人烦恼的症状,中-重度 下列一项或多项： 不能正常睡眠 日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响 不能正常工作和学习 有令
14、人烦恼的症状,轻度 间歇性,轻度 持续性,中-重度 间歇性,中-重度 持续性,避免过敏原和刺激,免疫疗法,鼻内减充血剂 (10 天) 或 口服减充血剂,局部用色酮,鼻内激素,口服或局部非镇静H1受体拮抗剂,ARIA分类的意义: 病情程度分类有助于阶梯式治疗的制定,对症治疗和治疗粘膜慢性炎症相结合 持续性鼻炎患者需要较长期维持用药 对变应性鼻炎的有效治疗,有利于控制下呼吸道疾病以及避免并发症,ARIA对变应性鼻炎的治疗意见,Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide.,持续性变应性鼻炎患者应作哮喘评估
15、, 持续性哮喘患者应作鼻炎评估 很好控制鼻炎，才有利于控制并存的哮喘 变应性鼻炎合并哮喘患者，应采用综合治疗方案，口服治疗药物可能对鼻炎和下气道症状都有效。,ARIA对变应性鼻炎合并哮喘 的治疗意见,Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide.,减充血剂治疗,优点:迅速改善鼻塞症状 副作用: 全身应用:高血压, 心悸, 烦躁, 焦虑, 震颤, 失眠, 头疼,黏膜干燥, 甲亢加重等。 局部应用:药物性鼻炎 用法：一般连续使用不宜超过10日,参考文献：2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）,
16、皮质类固醇,一般不推荐全身应用治疗变应性鼻炎,局部应用治疗变应性鼻炎是一大进展 优点:能缓解所有鼻部症状，包括鼻塞 用法：中重度和持续性变应性鼻炎的一线治疗药物，ARIA不推荐用于轻度间歇性患者,参考文献： 1. Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide.2. 2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）,皮质类固醇,缺点或副作用:起效慢：6-12小时生效，最大疗效在数天后产生1长期应用对儿童生长发育是否有影响迄无定论2长期应用可致局部鼻黏膜干燥 出血,真菌感染，应用不得法可致鼻中隔穿孔2注意事项：对变应性鼻炎合并哮喘患者，糖皮质激素经鼻与吸入（经支气管）两种途径给药，可致over-treatment2与副作用的叠增1,
