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1、化脓性骨髓炎,南通市第一人民医院 脊柱科赵梦燕,化脓性骨髓炎,定义：涉及骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织的化脓性细菌感染。 感染途径 1.血源性感染2.创伤性感染3. 蔓延性感染,分类,1、急性血源性骨髓炎 2、慢性血源性骨髓炎 3、局限性骨脓肿 4、硬化性骨髓炎 5、创伤后骨髓炎,一、急性血源性骨髓炎,病因： 溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位。 致病菌主要来源于身体其他部位的痈、疖、皮肤脓肿，扁桃体炎、中耳炎、等感染病灶由位于皮肤或粘膜处的感染灶，在病人全身或局部机体抵抗力下降时引起的感染。 由于小儿骨骼的血液供应比成人丰富，干骺端有许多终末动脉形成血管襻，致该处血流缓
2、慢，致病菌容易在此沉积，导致长骨干骺端易发生感染。 局部外伤可能是诱因。,69-1,病理：骨质破坏、坏死和反应骨质增生同时存在。早期以破坏、坏死为主、后期则以修复为主。,1、 脓 肿 形 成,大量的菌栓停滞在长骨干骺端，阻塞了小血管，导致组织缺血、迅速发生骨坏死，并伴有充血、渗出和白细胞浸润。同时，细菌的代谢产物和白细胞释放的蛋白溶解酶，破坏了邻近的骨组织和其他细胞，形成局部脓肿。,2、 脓 肿 扩 散,脓肿不断增大、压力增高、穿破干骺端的骨皮质，形成骨膜下脓肿，经哈佛管侵入髓腔；或者脓液直接沿着骨髓腔蔓延，破坏骨髓组织，再经哈佛管向外至骨膜，形成骨膜下脓肿；再穿破骨膜，沿筋膜下穿破皮肤，形成
3、窦道。,3、 包 壳 形 成,骨膜下脓肿形成时，病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生一层新骨，包围在骨干外层，形成骨性包壳，包壳大小、薄厚不一、有许多小孔，称为骨瘘孔，脓液由此排除。,骨瘘孔,4、 形 成 死 骨：,骨膜被脓液掀起，骨干逝去骨膜的血液供应加之脓液蔓延至骨髓腔，破坏骨髓组织，骨松质和内层2/3骨皮质的血液供应，形成死骨。 死骨的命运：一般小的死骨可以被肉芽组织或吞噬细胞吸收，或经骨瘘管从皮肤窦道排出，大的死骨难以吸收和排出使窦道经久不愈，形成慢性骨髓炎。,临床表现,年龄及部位：315岁儿童多见，以股骨、胫腓骨和肱骨最多见。 发病前往往有外伤病史，但很少发现原发感染灶。 起病
4、急骤。 全身中毒症状严重：寒战，高热至39C以上，有明显的毒血症症状。,临床表现,局部症状： 1.早期：患区剧痛，局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。 2.后期：局部皮肤水肿、发红，压痛更为明显说明此处已形成骨膜下脓肿。再往后疼痛减轻，为脓肿穿破,后成为软组织深部脓肿，但局部红、肿、热、压痛则更加明显。各关节可有反应性积液。如向髓腔播散，则症状更严重，整个骨干都有骨破坏后，可发生病理性骨折。 3.急性骨髓炎的自然病程可维持34周。脓肿后形成窦道，疼痛缓解，体温逐渐下降，病变转入慢性阶段。 4.部分低毒感染，表现不典型，体征较轻，诊断较困难。,红 肿 热 痛,窦 道 形 成,护理评估：,1
5、.患肢情况 望诊：患肢是否有肿胀、皮肤发红，有无伤口或窦道，有无畸形等。触诊：是否有压痛，有无局部皮温升高和波动感。量诊：患肢与健肢是否等长，肢体周径是否等大，病人是否因疼痛抗拒做主动与被动活动， 2.全身情况 是否寒战、高热及神智改变，生命体征是否正常，四肢末梢是否冰冷，尿量是否正常，从而判断病人有无菌血症、败血症引起的感染性休克。评估营养状况，是否消瘦或贫血，以便调整饮食结构，进行营养支持。 3.病程 是首次就诊还是院外已经诊治，以了解病情是否控制；同时了解药物使用的情况，未选择抗生素提供参考。,护理评估：,4.健康史 既往是否体健，有无药物、食物过敏史。 5.心理状况 病人对疾病有无认识
6、，对治疗有无信心。 6.辅助检查 血常规、尿常规检查，局部分层穿刺涂片做血培养+药敏等。起病2周，X线上可显示虫蛀样骨质破坏，并向髓腔扩散，骨皮质变薄，并依次出现内层与外层不规则，可有死骨形成。,治疗,1. 非手术治疗 全身支持疗法；早期、联合、足量应用抗生素；局部制动 2. 手术治疗 治疗宜早，一般抗生素治疗4872小时仍不能控制局部症状时即手术，治疗方法有两种：局部钻孔引流和开窗减压，并同时置管灌洗。,护 理 措 施,1.心理护理 2.饮食：高热量、高蛋白、富含维生素食物 3.体位：卧硬板床休息；并发肺部感染时半坐卧位，以利于咳嗽咳痰。 4.伤口护理：确保伤口灌洗引流通畅，防止逆行感染 5
7、.皮肤护理：保持灌洗引流通畅，保持床单元及皮肤清洁。定时翻身拍背。加强营养,护 理 措 施,6.预防病理性骨折：由于骨质受炎症侵犯后，髓腔破坏，骨质疏松，一旦局部缺乏保护，容易发生病理性骨折。 预防： 抬高患肢，有利于静脉回流，减轻肿胀。移动患肢时稳、准、轻。观察邻近关节是否有红、肿、热、痛及身体其他部位有无病灶转移，警惕骨组织感染后发生骨质疏松及破坏而骨折。,出 院 指 导,由于急性骨髓炎治疗时间较长，治疗不彻底易转变为慢性炎症或病理骨折。向病人，尤其是家属提供出院指导显得尤为重要。 1.加强营养，改善卫生条件，增加机体抵抗力 2.体位:患肢保持功能位，防止过早负重而导致病理性骨折。需等待X
8、线显示病变已恢复正常时，才能负重。 3.药物：必须坚持使用抗生素至体温正常后2周，以巩固疗效。 4.复诊：若伤口愈合后又出现红、肿、热、痛、流脓等提示转为慢性，需及时诊治。,二、慢性血源性骨髓炎,定义： 多因急性血源性骨髓炎诊治不及时或处理不恰当，或机体抵抗力低下等因素导致病情继续发展演变而成，它是一个连续的过程。 慢性血源性骨髓炎的标志： 死骨，死腔，窦道形成 主要致病菌：以金黄色葡萄球菌为主 其次是溶血性链球菌，铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌等。,临床表现,骨失去原有的形态，骨骼扭 曲畸形，增粗，皮肤色素沉着，有多处瘢痕，稍有破损即可引起经久不愈的溃疡。局部可有窦道口，长期不愈合，急性感染发作
9、时局红、肿、热、痛，原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，掉出死骨后闭合。窦道口皮肤可能会癌变（鳞状上皮癌）。儿童可因骨骺破坏而影响骨发育，偶有病理骨折者。,屈 曲 畸 形,治疗,以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，即病灶清除术。,三、局限性骨脓肿,又称rodie|脓肿，是发生于长骨干骺端的局限性慢性炎症。多见于胫骨、股骨与肱骨。脓肿的内容物初期为脓液或炎性液体，中期为炎性内芽组织，后期则为感染性瘢痕组织。,四、硬化性骨髓炎,又称Garre氏骨髓炎，一般认为是低毒力性骨感染，发病常与外伤有关，挫伤后骨膜下出血是发病的重要因素。多见于抵抗力较强的青年人，、多发生在长管状骨骨干，以胫骨为好发部位。,五、创伤后骨髓炎,常见原因是开放性骨折术后感染。 急性期感染以髓腔内感染最为严重，有高热、寒战等毒血症症状，与急性血源性骨髓炎相似。,
