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1、,第八章 泌尿科手术配合技术,前列腺解剖,一、前列腺增生,一、耻骨上前列腺切除,1、适应症 前列腺增生引起明显膀胱颈梗阻症状或出现并发症 2、麻醉方式 硬膜外麻醉 3、手术体位 仰卧位 4、手术切口 腹部正中切口或弧形切口 5、特殊用物 弧2/0可吸收缝线,手术步骤及配合,1、术野贴手术薄膜 2、由耻骨联合上2cm处做下腹部弧形切口达两侧腹直肌外缘切开皮肤、皮下组织 3、剪开腹直肌前鞘 4、将腹直肌鞘、锥状肌从腹直肌表面潜行剥离 5、于腹正中线顺纹向两侧分开腹直肌至耻骨联 合附着点 6、牵开腹直肌，显露膀胱前脂肪组织及腹膜,一、耻骨上前列腺切除,7、牵开、戳穿膀胱前壁，吸净尿液 8、弧形切开、
2、分离膀胱颈黏膜及前列腺包膜,一、耻骨上前列腺切除,一、耻骨上前列腺切除,9、徒手剥离腺体,一、耻骨上前列腺切除,10、压迫止血510min,一、耻骨上前列腺切除,11、“8”字缝合膀胱颈后唇创缘，以结扎前列腺动脉 12、检查腺窝有无残留腺体和出血,一、耻骨上前列腺切除,13、经尿道插气囊导尿管，气囊注水30ml压迫前列腺窝,一、耻骨上前列腺切除,14、缝合膀胱2/0 可吸收线缝合 15、缝合切口：缝合腹白线、皮下组织、皮肤 16、覆盖切口,经尿道前列腺电切术（Transurethrue Resection of Prostate,TURP）,是治疗BPH的“金标准（gold standard）
3、”，是国际公认的治疗BPH微创、安全、彻底有效和病人痛苦较小的一种手术方法。,二、经尿道前列腺电切术,二、经尿道前列腺电切术（TURP）,1、适应症 前列腺增生症 2、麻醉方式 硬膜外麻醉 3、手术体位 膀胱截石位 4、特殊准备 电切镜，4mm 30度观察镜，电切镜镜鞘，闭孔器，电切环，操作把手；高频电发生器及连接线、冷光源及导光纤维束、Ellik冲洗器；灌洗液：非电解质溶液（5葡萄糖溶液或5甘露醇溶液或4甘氨酸溶液）50000ml,T U R P 术,T U R P 术,T U R P 术,1、会阴部皮肤消毒，铺无菌手术巾 2、将灭菌后的电切镜放置于手术器械台上 3、检查电切镜和配件的性能，
4、连接导光纤维，调节冷光源亮度，调节高频电发生器电凝电切功率,手术步骤及配合,T U R P 术,4、润滑电切镜镜鞘后，直视下沿尿道走行方向缓慢置入电切镜 5、观察膀胱内前列腺组织增生情况并用电切镜切除前列腺增生组织,TURP术,T U R P 术,电切增生前列腺,T U R P 术,切除前列腺,T U R P 术,T U R P 术,6、用Ellik冲洗器清除残留在膀胱内的组织碎片和血块,7、 准确止血,电切镜观察证实无出血点，仔细检查所有切面，冲洗完毕再作最后一次检查。 1、有无损伤：检查膀胱注意有无三角区和输尿管口损伤，因为在切除突向膀胱的中叶时，有误伤三角区和输尿管口的危险。 2、有无未
5、清除的组织：膀胱内如有组织碎块和血块，应彻底消除，否则会阻塞尿管，影响术后恢复。 3、检查前列腺窝内有无残余腺瘤和外括约肌功能，退出电切镜,T U R P 术,8、经尿道置入三腔气囊导尿管，气囊内注入生理盐水2030ml，牵拉气囊导尿管使其压迫膀胱颈部防止前列腺窝渗血,T U R P 术,三、经腰输尿管切开取石术,1、适应症 非手术治疗无效的较大输尿管上段结石 2、麻醉方式 硬膜外麻醉 3、手术体位 侧卧 4、手术切口 腰部斜切口,三、经腰输尿管切开取石术,1、术野贴手术薄膜 2、由12肋下缘1cm横行斜向下达髂嵴中点上3cm处切开皮肤，皮下组织,三、经腰输尿管切开取石术,3、切开背阔肌、下后
6、锯肌，显露腰背筋膜 4、切开腰背筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌,三、经腰输尿管切开取石术,5、确定输尿管结石部位并固定防止结石上移 6、提起输尿管切开肾周筋膜,三、经腰输尿管切开取石术,7、游离结石部位输尿管后壁，缝支持线,三、经腰输尿管切开取石术,8、切开输尿管后壁，取出结石,三、经腰输尿管切开取石术,9、冲洗肾盂，检查远端输尿管管腔通畅情况,三、经腰输尿管切开取石术,10、缝合输尿管,三、经腰输尿管切开取石术,11、缝合切口缝合各层肌肉缝合皮下组织缝合皮肤对合皮肤 12、覆盖切口,四、肾癌根治切除术,1、适应症 局限性肾癌无远处转移 2、麻醉方式 硬膜外麻醉或全身麻醉 3、手术体位 侧卧
7、位、升腰桥 4、手术切口 11肋间切口或12肋切口 5、特殊准备 无损伤血管钳、心耳钳、取瘤钳、静脉拉钩,四、肾癌根治切除术,1（12）肋间切开显露肾周筋膜,2 切开肾周筋膜前层，显露肾蒂,四、肾癌根治切除术,四、肾癌根治切除术,3、处理肾蒂：分离肾蒂血管，依次结扎动脉、静脉,四、肾癌根治切除术,4、结扎切断输尿管,四、肾癌根治切除术,5、清除淋巴结：沿肾蒂清除腹主动脉旁、腔静脉周围的淋巴脂肪组织,四、肾癌根治切除术,6、分离肾脏及脂肪囊 7、整块切除肾、肿瘤、肾脂肪囊及肾蒂淋巴组织,四、肾癌根治切除术,8、遇瘤栓时：取出瘤栓后缝合,四、肾癌根治切除术,9、杀死创面残留癌细胞,四、肾癌根治切除
8、术,6、缝合切口 （1）冲洗切口 （2）切口处放置胶管引流管,四、肾癌根治切除术,（3）缝合各层肌肉,四、肾癌根治切除术,（4）缝合皮下组织 （5）缝合皮肤,7、覆盖切口,（6）对合皮肤,四、肾癌根治切除术,气压弹道碎石术,腔内泌尿外科的今天 -结石篇,四、肾癌根治切除术,6、缝合切口 （1）冲洗切口 （2）切口处放置胶管引流管,一、腔内泌尿手术的发展,外科学的进步一直向着非手术和低创伤的方向发展，低创伤的腔镜技术逐渐替代了开放性手术 在这种发展趋势下，腔镜技术在泌尿外科的应用日益完善,1、体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)
9、2、输尿管镜取石或碎石 3、腹腔镜输尿管取石 4、经皮肾镜取石或碎石（percutaneous nephrostolithotomy, PCNL),二、泌尿系结石的腔内治疗,1、体外冲击波碎石(ESWL),它是通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石破裂 实践证明它是一种无痛、安全而有效的非侵入性治疗 目前有95%以上的上尿路结石采用该方法,四、肾癌根治切除术,8、遇瘤栓时：取出瘤栓后缝合,适应症：适用于肾、输尿管上段的结石。 禁忌症：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、急性尿路感染、安置心脏起搏器等。 过于肥胖、肾位置过高、结石定位不清、骨关节严重畸形由于技术原因
10、而不采用此法,体外冲击波碎石(ESWL),四、肾癌根治切除术,6、缝合切口 （1）冲洗切口 （2）切口处放置胶管引流管,2、输尿管镜取石或碎石,通常经尿道插入膀胱镜，沿输尿管直视下采用套石或取石。若结石较大可采用超声、液电、激光或气压弹道碎石 适用于：输尿管中、下段结石、泌尿系平片不显影结石 因肥胖、结石硬、停留时间长而用 ESWL困难者、也用于ESWL治疗所致的石街,3、腹腔镜输尿管取石,20世纪90年代，由于腹腔镜系统设备和手术器械的进步，开始用腹腔镜施行输尿管切开取石术，并得到广泛推广适应症：输尿管结石2cm,原来考虑开放手术；或经ESWL、输尿管镜手术失败者,四、肾癌根治切除术,6、缝
11、合切口 （1）冲洗切口 （2）切口处放置胶管引流管,4、经皮肾镜取石（PCNL）,通过PCN（经皮肾造瘘术）所创设的通道，经由X线荧光透视监控或B超监控下，借助取石或碎石器械达到去除结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。它是PCN术和肾镜操作以及碎石技术相结合而发展的产物,适应症：1.体健身瘦，直径1cm以下的孤立性结石，位于轻度积水的肾盂或扩张的肾盏2.较大的肾盂或鹿角状结石3. ESWL残留结石4.孤立肾或马蹄肾等结石,4、经皮肾镜取石（PCNL）,四、肾癌根治切除术,8、遇瘤栓时：取出瘤栓后缝合,创伤小、痛苦少 并发症少 恢复快 住院时间短 临床效果显著,优点,它是通过压缩空气驱动一密闭盒中的弹丸,后者以一定的频率(12Hz)击打和盒子相连的金属杆的底部,依靠金属杆的机械运动破碎结石,气压弹道碎石术,气压弹道碎石术是90年代发展起来的新型高效腔内碎石技术,其原理是通过气压弹道碎石器探杆前端的子弹样冲击针,将压缩气体所产生的高能量转换成高强度的机械能,直接冲击结石面达到碎石效应。根据需要可调节其压力,最高可达300kPa,能击碎包括一水草酸钙、胱氨酸结石等硬性结石在内的各种结石,且不产生致热效应,气压弹道碎石术,
