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1、,血气分析,一、标本采集,1取血： (1)采血部位 最常用：动脉 股A、桡A、肱A,1取血： （2）选取部位的原则 方便、易穿刺、 最大限度避免并发症 （感染、出血、血栓形成）,1取血： （3）各选取部位的优缺点 桡A：表浅、方便、易触摸 不易穿刺、易致血栓形成 （Allen T） 股A：粗大、易穿刺、不易血栓 易出血 肱A：不易穿刺，少用,1取血： 准备：患者安静，减少穿刺疼痛 （避免屏气或气促）。 容器： 玻璃针管最佳 抗凝：肝素（钠） 取血后：隔绝空气，转动混匀。,2送检与贮存： 原则上：即时测定，不易存放。 无条件时：04 C ，但不宜 30 温度对血气的影响： 气体的容解度随温度上升
2、而降低 T 1C: PO2 1.2 %, PCO2 4.3 % T : PH , O2解离曲线右移, 重要工作 ： 化验单，病程录中注明： 采血时间 体温、Hb 是否吸氧，浓度，停吸时间 使用呼吸机情况,二、价 值,评估肺功能及缺氧程度 协诊呼衰的类型、程度 协诊酸碱失衡的类型、程度,三、血液气体分析指标,1 PH 氢离子浓度的负对数 PH = - log H 正常值：7.35 7.45 ( 7.4 ) （V低0.03-0.05） 最大范围 6.8 7.8,PH在正常范围内则有三种可能 无酸碱失衡 代偿性酸碱失衡 复合性酸碱失衡 超过正常范围 酸或碱中毒,PH,(1) PH PH 7.45 失
3、代偿性碱中毒 正常C功能需合适内环境，其中PH 必须恒定。, 酸碱度临床作用： 主要表现对于神经和肌肉组织兴奋性的影响，在一定PH内： 酸性，兴奋性， PH7.2 影响循环和细胞代谢 PH 7.0 时，失知觉 昏迷 死亡 碱性，兴奋， N系统过度兴奋，外周早于中枢， 运动N自动重复发放冲动 肌内抽搐， 中枢症状 易激动,正常3545mmHg（V高57mmHg） 反映肺泡通气水平 当PaCO2 50mmHg为肺泡通气不足，见于呼吸性酸中毒，型呼衰 当PaCO2 35mmHg为肺泡通气过度，为呼吸性碱中毒，也可见于型呼衰。,（2） PaCO2,反映呼吸因素的唯一指标 受呼吸、代谢因素两重影响,正常
4、80100mmHg 60岁为80mmHg，以后每增加一岁减1mmHg 60mmHg作为呼吸衰竭的指标,（3） PaO2, HCO3 包括AB 和 SB 4. SB (Standard Bicarbonate标准碳酸盐): 标准状态下（38 C ，100饱和O2， PCO2 40）时的HCO3。 正常值2227mmol/L SB 不受呼吸影响，为判断代谢改变 的指标。,正常值2227mmol/L 受呼吸和代谢双重影响 HCO3-的含量与PaCO2有关，又是血浆缓冲碱 AB=SB 正常人 AB=SB27mmol/L 代碱 ABSB 呼酸 ABSB 呼碱,5. AB（实际碳酸盐）,代谢性酸碱失衡的定
5、量指标 标准条件下将血液滴定至PH7.4所需酸碱量 正常值为02.5mmol/L BE3mmol/L，代谢性碱中毒 BE-3mmol/L，代谢性酸中毒 与SB意义相同,6. BE 碱剩余,正常值45-54mmol/L 血浆中具有缓冲作用的阴离子的总和 代酸， 代碱,7. BB（缓冲碱）,正常值9599 PaO260mmHg 氧离曲线处于陡直段 脉搏血氧饱和度测定仅能评估重度缺氧,8.SaO2（单位血红蛋白含氧百分数）,血清测得的阳离子数与阴离子总数之差 Na-( HCO3-+ Cl-) = AG 正常值 816mmol/L 升高见于代酸、脱水、医源性补钠过多 降低见于细胞外液稀释、低蛋白血症、
6、 高钾、高钙、高镁等,9. AG（阴离子间隙）,四. 酸碱失常基本形式的常见原因： (1) 代酸： 体内H+积蓄：如休克，糖尿病等。 HCO3丢失：如腹泻，肠吸引等。 肾功不全 (2) 代碱： H+丢失：胃液丢失 碱性药物 K，CL 丢失：如利尿等。,(3) 呼酸： 急性：呼吸中枢麻痹，呼吸肌麻痹， 急性呼吸道阻塞，心跳骤停等。 慢性：COPD (4) 呼碱： 中枢：N精神病，癔病，高热 水扬酸中毒，妊娠 呼吸机使用不当,四、酸碱失衡的调节,中枢性调节 PaCO20.3，呼吸频率、幅度加大一倍 化学反射性作用 缺氧刺激化学感受器兴奋，CO2刺激作用弱 呼吸对代酸、代碱的调节作用 肺的调节快，最
7、大代偿时限为1224小时,1. 肺的调节,肾小管细胞分泌H+是调节酸碱的基础 三个关键因素： HCO3-重吸收 可滴定酸的排泄 氨的分泌、K+与H+竞争性外排,2. 肾的调节,五、酸碱失衡的判断方法,1. 注意标本的采取,取血部位：A、V、末梢 毛细血管A化应用45。C加温10分钟 病人吸氧情况（停氧30分钟后采血） 其他化验（电解质、血常规、血浆蛋白、 乳酸、肾功能、血糖）,主要看PH、PaCO2、PaO2、BE PH、PaCO2、BE有无矛盾 PaCO2与PaO2有无矛盾,2.综览血气结果,分清原发和继发（代偿）变化 病史 呼吸性还是非呼吸性 急性还是慢性 有无代偿、缺氧、用药、给氧、电解
8、质情况 肺功能、肾功能等检查结果,3.分析血气报告,分析主要指标 酸碱先看PH，再分析酸碱失衡性质 PaCO2不正常提示呼吸性酸碱失衡 BE或SB不正常提示代谢性酸碱失衡 缺氧及通气状况看PaCO2及PaO2,3.分析血气报告,一般说PH与PaCO2或HCO3-相一致者为 原发性改变 PH改变与PaCO2、HCO3-都一致为复合 型酸碱失衡 PH改变与一项相一致，另一项已超过代 偿范围，也是复合型酸碱失衡,3.分析血气报告,PaCO2同时伴有HCO3-是呼酸代酸 PaCO2伴HCO3-是呼碱代碱 PaCO2和HCO3-明显异常而PH正常为复合型酸碱失衡 参考电解质变化有利判断失衡类型,3.分析
9、血气报告,动态观察综合分析 呼酸病人复查PaCO2变化不大，BE比 上次明显考虑合并代酸 代酸病人复查PaCO2突然，BE变化 不大考虑合并呼酸,3.分析血气报告,三重酸碱失衡的判断 代酸与代碱可并存 呼酸与呼碱不能并存,3.分析血气报告,决定三重型酸碱失衡只有二种类型 呼酸型：呼酸代酸代碱 呼碱型：呼碱代酸代碱 必要时综合电解质、AG值、Na、Cl-比值， 查乳酸结合临床分析,3.分析血气报告,“继发性变化”：是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。,关键问题,在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性变化）是有一定规律的。 代偿规律包括：1.方向 2.时间 3.代偿预计值 4.代偿极限,1.
10、 代偿方向：应同原发性改变相一致，确保pH值在正常范围。 HCO3（原发性） 如 单纯性（不一定是）代谢性 H2CO3 （继发性） 酸中毒 HCO3（原发性） 又如 则为混合性代碱合并呼碱 H2CO3 （原发性）,2. 代偿时间：注意采血时距离原发病发病时的时间间隔 代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需1224h。 呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿，急性者需数分钟，慢性者需35天。,3. 代偿预计值： 继发改变是可以用图表和经验公式计算,“继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则为混合性酸碱平衡失调。,4. 代偿极限: 肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代
11、偿极限。,例1.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO310mmol/L。 预计PaCO2= HCO3*1.5+82=232 实测PaCO2 预计PaCO2 诊断：代酸合并呼碱,例2.肺心病合并心衰者，其血气为：pH7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性HCO3=PaCO2*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33 预计HCO3 =24+HCO3=24+7.33 =31.3 3 预计HCO3 45mmol/L极限,例3.过度换气8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血
12、气为：pH 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO323mmol/L。 按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5计算,预计HCO3 14mmHg 预计HCO3实测HCO3 诊断：呼碱合并代碱,1. PH 7.45 PaCO2 50mmHg HCO3- 35 mmol/L BE +10mmol/L,例4,2. PH 7.35 PaCO2 30mmHg HCO3- 18mmol/L BE 8mmol/L,例5,例6 COPD患者， pH 7.26 PCO2 65 mmHg HCO3 32 mmol/L,例7. COPD患者使用呼吸机中， pH 7.55 PCO2 28 mmHg HCO3 20 mmol/L,
