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1、房颤的认知和处理,房颤是一种常见的持续性心律失常，表现为心 房激动的紊乱。心电图特点：1）P波消失，代之为大小、形态、间期极不规 则的 f 波。2）R-R间期极不规则。,房颤的分类（“三P”法） 阵发性(paroxysmal)房颤：发作时间小于7天（大多数24小时）可自行转 复，并反复发作。 持续性(persistent)房颤：通常发作大于7天(大多数48小时以上)，需要药 物或非药物干预才能转复。 永久性(permanent)房颤：发作持续几天或几年，药物或非药物干预不能 转复者。,First detected,Paroxysmal1,4 (self-termination),Persist
2、ent2,4 (not self-terminating),permanent3,Figure:Patterns of atrial fibrillation. (1)episodes that generally last Less than or equal to 7 days (most less than 24h; (2)Usually more Than 7 days; (3)Cardioversion failed or not atempted; and (4)either Paroxysmal or persistent AF may be recurrent.,孤立性房颤(“
3、Lone AF”)：年龄60岁，无心肺疾病，血栓栓塞事件发生 率和死亡率低，预后好。,房颤的流行病学和病因：一般人群：0.4%80岁以上6%无心肺疾病AF占总AF中12%有心力衰竭和瓣膜疾病AF发生率高,缺血性脑卒中：非瓣膜性AF发生率5%，是无AF的2-7倍瓣膜性AF；缺血性脑卒中危险性是同年龄组17倍。,病因: 心源性-器质性心脏病（70%）:1、瓣膜性心脏病：二窄42%-65%有AF，二漏34%AF。2、冠心病：早期少MI、心肌硬化合并充血性心衰时，AF发生率3、高血压：左室肥厚时,4、心肌病：扩 心：24%并AF肥厚型：10%并AF 5、心肌炎：少 6、先心病 ASD-20%，60岁以
4、上ASD约52% 7、缩窄性心包炎：35% 8、肺心病，发生率高,非 心 源 性甲亢占AF中12%-18% 特发性房颤6%至15% 与其它心律失常并存AVRT、AVNRT、AT、AFL,病理解剖：伴有器质性心脏病：心房扩张和不均匀分布的纤维化伴有甲亢： 无或非特异性的散在纤维化孤立性AF： 活检发现66%有心肌炎的组织学改变,病理生理和电生理机制,房颤的发生和维持涉及二个问题：1）发生房颤的基质（substrate)2）触发因素（trigger),房颤发生机制2个主要学说：1）异位局灶性自律性增强，Scherf(1953年)Haissagurre等研究发现在阵发性AF和一部分慢性 AF患者，可
5、以有1个或2个以上快速发放冲动的局灶组 织。90%左右在肺静脉，大多数在左、右上肺静脉；心房其它部位也有诱发AF的局灶存在，包括上、 下腔静脉，界嵴、冠状窦、房间隔、Marshall韧带和心 房游离壁。导管射频消融上述异位局灶处可治疗AF。,2）多个子波折返激动假设Moe等（1959年）折返激动前提 a.缓慢传导；b.单向阻滞； c.折返波阵面已恢复其兴奋性；,心房肌不应期离散 传导速度离散,增加房颤发生和持续的重要 因素之一,有器质性心脏病者，心房组织结构性（纤维化）和 功能性原因（不应期离散和不均一的复极化）, 心房折 返径路多条（5-6条以上）产生折返激动，形成AF。,1）,2）足够大小
6、的心房组织块：鲸鱼、象、马、人、免 3）各向异性传导： 心房牵张、老化过程,4）与自主神经系统关系：迷走神经原房颤：a.男性多见（男:女=4:1)b.40-50岁发病c.大多数为孤立性AFd.夜间、静息时、进食后或饮酒后发生e.AF前有进行性心动过缓,肾上腺素原房颤：a. 较少见b. 几乎为白昼发生c. 常为运动或情绪诱发d. 多尿e. 往往在特定的窦律时（90bpm)发作f. 阻滞剂治疗有效,5）房颤自我保持的趋势：Wijfells等的山羊模型实验发现：a.房颤导致房颤(“Af begets Af”)反复诱发的房颤，房颤发作的持续时间进行性 延长。b.电生理重构(electrophysiol
7、ogic remodelling)房颤发作的头 24h 内心房不应期显著缩短，房 颤发作持续长时间的倾向与有效不应期进行性缩短 有关。c.房颤时，心房不应期的生理频率适应性缺如， 或反而于较慢的频率起搏时有效不应期缩短。临床上，持续性房颤较难保持窦性心律。,表：促进或维持AF的解剖和电生理因素 解剖因素 电生理因素 离子通道表达 缩短心房有效不应期 缝隙连接分布的改变 心房细胞钙超负荷 交感神经分布的改变 心房细胞触发活动或自律性 心房扩张 心房传导速度减慢 肺静脉扩大 心房不应期不一致 心房细胞凋亡 传导离散 间质纤维化 对儿茶酚胺和乙酰胆硷高敏,1994年Konings对阵发性房颤分类：I
8、型AF：单一的激动波，有轻度的传导阻滞II型AF：单一的大折返波，两个不同的折返 性子波（传导延迟或功能性传导阻滞线分割而成）III型AF：多个传导阻滞线或缓慢传导区分割 的多个折返性子波,房室传导：房室结限制AF传至希氏束和心室1）房室强本身不应期2）隐匿性传导3）自主神经张力,迷走神经兴奋传导慢（Digoxin) 交感神经兴奋传导快,预激综合征（WPW）患者的房颤：房室折返诱发房颤，如果房颤冲动经房室旁路前 传至心室, 出现快速心室率, 出现晕厥, 甚至VF和SCD。房颤并预激心电图表现：1）AF率+窄QRS波，经AVN传导2）AF率+宽QRS波，经AP传导3）AF率+部分窄+部分宽QRS
9、波，分别经AVN或AP传导禁用：洋地黄、阻滞剂、钙阻滞剂采用：IA、IC、III类药物RFCA阻滞旁路,AF对心肌和血液动力学影响 AF 时，三种因素影响血液动力学1）心房机械同步活动丧失2）不规则的心室反应3）不适当快的心室率,在有舒张充盈功能损害者、高血压、二窄、HCM 或限制心肌病时明显减少心排(CO)。 控制Af， LVEF 增加25%-52%。 持续性Af时，LA容量增加，4564cm3RA容量增加，4966cm3 心动过速性心肌病（tachycardia-induced cardiomyopathy),血栓栓塞：房颤患者，自发超声密度增大（“烟雾”）与以下因 素有关;左房大小、左心
10、耳血流速度、左室功能不全、纤维 蛋白原水平、血流比容量，主动脉硬化。房颤时，血栓栓塞机理复杂，与以下因素有关;LA/LAA血流郁滞、内皮功能不全和全身或局部高 凝状态。,房颤的临床表现：房颤的症状取决于几个因素：包括心室率、心功能、伴随的疾病以及患者感知症 状的敏感性。大多数有心悸、胸痛、气短、疲劳、轻度头痛或晕 厥前症状（黑曚），少数无症状，仅偶然发现。有的在第一次出现血栓并发症或心功能恶化时发现。极少数心动过速性心肌病时发现Af。,Table Minimum and additional clinical evalastion in patients with atrial fibrill
11、ation Minimum evaluation1.History and physical examination, to defineThe presence and nature of symptoms associated with AFThe clinical type of AF (first episode, paroxysmal,persistent, or permanent)The onset of the first symptomatic attack or date of discovery of AFThe frequency, duration, precipit
12、ating factors, and modes of termination of AFThe response to any pharmacological agents that have been administeredThe presence of any underlying heart disease or other reversible conditions (e.g., hyperthroidism or alcohol consumption),Table Minimum and additional clinical evaluation in patients wi
13、th atrial fibrillation 2.Electrocardiogram, to identifyRhythm (verify AF)LV hypertrophyP-wave duration and morphology or fibrillatory wavesPreexcitationBundle-branch blockPrior MIOther atrial arrhythmiasTo measure and follow the RR,QRS,and QT intervals in conjunction with antiarrhythmic drug therapy
14、 3.Chest radiography, to evaluateThe lung parenchyma, when clinical findings suggest an abnormalityThe pulmonary vasculature, when clinical findings suggest an abnormality,Table Minimum and additional clinical evaluation in patients with atrial fibrillation4.Echocardiogram, to identifyValvular heart
15、 diseaseLeft and right atrial size LV size and functionPeak RV pressure (pulmonary hypertension)LV hypertrophyLA thrombus (low sensitivity)Pericardial disease 5.Blood tests of thyroid funcitonFor a first episode of AF, when the ventricular rate is difficultto control, or when AF recurs unexpectedly
16、after cadioversion,Additional testingOne or several tests may be necessary 1.Exercise testingIf the adequacy of rate control is in question (permanent AF) To reproduce exercise-injuced AFTo exclude ischaemia before treatment of selected patients with a type IC antiarrhythmic drug 2.Holter monitoring
17、 or event recordingIf diagnosis of the type of arrhythmia is in questionAs a means of evaluation rate control 3.Transoesophargeal echocardiographyTo identify LA thrombus (in the LA appendage) To guide cardioversion 4.Electrophysiological studyTo clarify the mechanism of wide-QRS-complex tachycardiaTo identify a perdisposing arrhythmia such as atrial flutter or paroxysmal supraventricular tachycardiaSeeking sites for curative ablation or AV conduction block/modification,
