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1、颈部应用解剖及疾病,新乡医学院第一临床学院耳鼻咽喉科学教研室卢振民,一.颈部的应用解剖,概述：颈部位于头与胸部之间，呈圆筒形，连接头、躯干、上肢。 正前方：呼吸道、消化道的上段。 正后方：颈椎及上段胸椎。 两侧：大血管及神经。 颈根部：胸膜顶、肺尖、大血管、神经。,颈部的境界,下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、 枕骨上项线、枕外隆突的连线,胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨 肩峰至第7颈椎棘突的连线,前部 胸锁乳突肌分为 颈前三角区 和颈后三角区,斜 方 肌 前 缘,后部,后部 （项部）,颈部分区,舌骨上区颈前外侧部 颈前部 舌骨下区 颈后部 颈外侧部 胸锁乳突肌区颈外侧区,颈前三角,1颌下三角 ：位于
2、二腹肌前腹、后腹和下颌骨下缘之间。 2颏下三角 ：位于两侧二腹肌前腹与舌骨之间。3颈动脉三角：位于胸锁乳突肌前缘、二腹肌后腹与肩胛舌骨肌上腹之间。,肌三角 ：位于胸锁乳突肌前缘、颈前正中线与肩胛舌骨肌上腹之间。 5. 锁骨上三角：胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹与锁骨之间。 6. 枕三角：胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹与斜方肌前缘之间。,2,1,3,4,颈后三角,锁骨上三角,枕三角,枕三角,二、主要血管和神经的体表投影,1.颈总动脉(common carotid artery) 和颈外动脉(external carotid artery):自胸锁关节，沿胸锁乳突肌前缘向上至乳突与下颌角之间中点作
3、一连线，该线平甲状软骨上缘以下为颈总动脉投影，甲状软骨上缘以上为颈外动脉投影。 2.颈内动脉(internal carotid artery) 自甲状软骨上缘平面，沿胸锁乳突肌前缘至下颌髁状突后缘连线 3.颈内静脉(internal jugular vein) 自耳垂沿胸锁乳突肌前缘至锁骨内端的连线，止线与颈总动脉的投影线平行，但居其外侧。,4.副神经(accessory nerve) 自胸锁乳突肌前缘上、中13交点，至斜方肌前缘中、下l3 交点连线。 5.臂丛(brachial plexus) 自胸锁乳突肌后缘中、下13交点至锁骨中、外13交点连线稍内侧 6.颈丛(cervical plex
4、us) 颈丛皮支集中于胸锁乳突肌后缘近中点处穿出，手术时可利用此点作神经阻滞麻醉。 7.肺尖和胸膜顶 锁骨内侧13的上方相当于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间，其最高处距锁骨上缘约23cm 。,三、颈部肌肉,胸锁乳突肌 ：由副神经和第2、3颈神经前支支配,舌骨上肌群 ：,二腹肌 下颌舌骨肌,颏舌骨肌 茎突舌骨肌,舌骨下肌群 ：,胸骨舌骨肌 胸骨甲状肌,甲状舌骨肌 肩胛舌骨肌,颈深肌群 ：颈深内侧肌群：有头长肌和颈长肌，位于颈脊柱的前方，统称椎前肌。 颈深外侧肌群：有前、中、后斜角肌，各肌均起自颈椎横突，止于肋骨。前、中斜角肌与第l肋之间的空隙为斜角肌间隙，其内有臂丛及锁骨下动脉通过。前斜角肌表面有
5、膈神经通过。前斜角肌的前下方与肋骨交角处有锁骨下静脉经过。,四、颈部筋膜及筋膜间隙,颈部筋膜,颈浅筋膜 ：颈阔肌,颈深筋膜,颈深筋膜浅层 :包绕胸锁乳突肌、斜方肌、舌骨下肌群，并形成上述肌的肌鞘。,中层 :又称内脏筋膜，分为脏层和壁层，脏壁之间形成潜在的隙。颈血管鞘 .,深层 ： 又称椎前筋膜，向后覆盖椎体及椎前诸肌，与椎体之间形成椎前隙。,颈筋膜隙,(一)舌骨上隙 一.下颌下隙 ：1.舌下隙 ：下颌舌骨肌与口底粘膜之间 2.颌下隙：位于下颌舌骨肌之下，并由此肌与舌下隙相隔 二.咽旁隙 ：咽侧壁与腮腺、翼内肌之间 。由茎突及附丽于茎突的肌将其分为前后隙，前隙较小，内有颈外动脉及静脉丛；后隙较大
6、，内有颈动脉鞘，后组脑神经及交感神经干 。,三.扁桃体周围隙 ： 位于扁桃体被膜与咽上缩肌之间 ，扁桃体周围炎症可通过咽上缩肌进入咽旁隙。 四.咬肌隙 ： 由颈深筋膜浅层向上包绕翼内肌深面与咬肌 浅面而成 。 五.腮腺隙： 为颈深筋膜浅层向上包绕腮腺而成。隙内有腮腺及其导管、颞浅动脉、面神经、面后静脉等。,(二)占据颈部全长的隙 1椎前隙： 位于椎前筋膜与颈椎之间。 2颈动脉鞘 ：由颈深筋膜中层形成，鞘内有颈总动脉、颈内静脉、迷走神经。 3咽后隙： 位于咽后壁筋膜与椎前筋膜之间，上达颅底，下达后纵隔至第四胸椎平面，两侧可达咽旁隙。 (三)舌骨下隙又称气管前隙，由颈深筋膜中层的脏层和壁层在气管前
7、形成的隙。,颈部淋巴结,1.颏下淋巴结 ：位于颏下三角内 收集颏部、舌尖、下颌切牙淋巴。 汇入颌下淋巴结。 2.颌下淋巴结 ：位于颌下三角区 收集面部、牙龈、舌前部、颏下淋巴管 汇入颈深上淋巴结。 以上为区,3.颈前淋巴结： 、浅组淋巴结沿颈前浅静脉分布。 、深组淋巴结位于喉、环甲膜及气管前，收集喉、气管、甲状腺等 汇入颈深下淋巴结。（区） 4.颈浅淋巴结 ：沿颈外静脉排列，位于胸锁乳突肌浅面，收集面部、耳部及腮腺等处淋巴结 汇入颈深上淋巴结。,5.颈深淋巴结： 沿颈内静脉排列，以肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处为界，分为颈深上、下淋巴结。(1) 颈深上淋巴结：位于肩胛舌骨肌中间腱以上与颈内静脉之间
8、的淋巴结，收集鼻咽、腭扁桃体、舌下、颏下及颌下淋巴结 汇入颈深下淋巴结。(2) 颈深下淋巴结：位于肩胛舌骨肌中间腱以下与颈内静脉之间的淋巴结 ，可延伸至锁骨下动脉、臂丛和颈横动脉周围，后者称之为锁骨上淋巴结。（美国又以舌骨、肩胛舌骨肌中间腱为界分上、中、下三组，分别为、区、锁骨上淋巴结为区）,收集 主要：头颈部淋巴结次要：部分胸部及上腹部的淋巴管。输出管 左侧汇人胸导管右侧汇人右淋巴干或直接汇人颈内静脉 胸、腹部恶性肿瘤细胞可经胸导管由颈干逆行而转移至锁骨上淋巴结，一般腹部及左半胸部器官的恶性肿瘤转移至左锁骨下淋巴结，右半胸部器官的恶性肿瘤转移至右侧锁骨下淋巴结。,甲状舌管囊肿及瘘管,病因：发
9、生与甲状舌管的胚胎发育异常有关 部位： 1.甲状舌骨囊肿位于舌骨下方 2.瘘管可分为完全性与不完全性2种 临床表现： 囊肿 ：舌骨下方，常随吞咽上下活动，囊肿呈圆形、光滑、活动无粘连、质软。 瘘管 ：外瘘口位于颈前正中或略偏一侧，瘘口较小，常有分泌物溢出，感染为脓液。,诊断： 1. 部位 ：颈前正中 2. 随吞咽上下运动 3. 外瘘口注入美兰，观察舌盲孔有美兰溢出 4. B超 鉴别诊断:1.皮样囊肿 （先天性 颈前正中 皮粘连 不随 吞咽活动）2.颏下淋巴结炎（牙、下颌、下唇炎症，硬、 不活动）3.异位甲状腺 （舌根 颈前有无甲状腺 B超 ） 治疗：手术,腮裂囊肿及瘘管,病因：胚胎时鳃裂发育异
10、常引起 ，分三种类型,1.第一鳃裂囊肿及瘘管 ：少见，由第一、二鳃弓未正常融合所致 ，外瘘口多位于下颌角后下方至舌骨平面的胸锁乳突肌前缘，内瘘口位于外耳道软骨部、耳屏、乳突等处。,2.第二鳃裂囊肿及瘘管：多见，由第二鳃弓或第二腮沟闭合不全引起，外瘘口位于胸锁乳突肌前缘下 13处，穿越颈动脉分叉，内瘘口达腭扁桃体窝。囊肿多位于胸锁乳突肌前缘中13处。,3第三鳃裂囊肿及瘘管： 较少见，外瘘口位于胸锁乳突肌前缘下端，瘘管经颈动脉之前入梨状窝，内瘘口位于此处。,临床表现 ：鳃裂瘘管主要表现为外瘘口持续性或间歇性有分泌物溢出，部分病人觉口内有臭味，较大的完全性瘘管者，进食时有水或奶自瘘孔溢出，继发感染时
11、可出现瘘口周围红肿疼痛，有脓性分泌物溢出，且反复发作。囊肿者一般无症状，与皮肤无粘连，可活动，呈囊性感，向咽侧壁突出，可引起咽痛、吞咽困难等。,治疗：手术,颈部肿块,1.先天性肿块 a. 新生物性肿块（1）良性2.后天性肿块 （2）恶性 原发性 转移性b.炎性肿块（1）特异性（结核性）（2）非特异性,性质、病程,Skandalakis: 4个80% 1. 80%是肿瘤 2. 80%是恶性 3. 恶性中80%是淋巴结转移 4. 原发癌中80%来自锁骨以上。 Skandalakis: 3个7的规律 1. 7天者多为炎症 2. 7个月多为肿瘤 3. 7年者多为先天性肿块,颈 部 良 性 肿 瘤,常
12、见,其 次,甲状腺腺瘤、涎腺混合瘤,神经鞘膜瘤、血管瘤、脂肪瘤、纤维瘤,神经鞘膜瘤 Schwannoma起源于神经鞘膜的雪旺细胞,可发生于迷走、舌咽、副、膈、颈交感、颈丛、臂丛神经，较多发生于迷走、颈交感、舌咽神经。,特点：多为孤立性，生长缓慢、包膜完整，很少发生恶变。,部位：多位于颈前三角区的颈动脉三角区 根据肿瘤的大小，出现相应症状 。,肿块较大，出现相应神经受压症状压迫迷走神经声嘶压迫舌下神经伸舌偏斜压迫颈丛霍纳氏综合症（Horner 征）压迫膈神经病侧膈肌升高,咽侧间隙肿块吞咽不畅,周 围 症 状,检查：1.根据肿块起源的神经不同，肿块位于不同部位。,迷走神经 颈A三角区 舌下神经 下
13、颌角深处 颈丛神经 胸锁乳突肌后缘中部 臂丛神经 锁骨上颈后三角区,起 源,部 位,2. 肿块呈圆形或椭圆形，边界清楚，无粘连，活动度佳，有囊性变者，波动感。,诊断： 1、根据临床表现及检查即可作出诊断。 2、影象学检查：CT、MRI、DSA、或B超可进一步明确诊断。 鉴别诊断： 神经鞘膜瘤位于颈动脉三角，应与颈动脉体瘤鉴别，DSA具有鉴别价值。 治疗：原则手术切除，采用颈外、口内两 种途径。,颈部恶性肿瘤,一、转移性恶性肿瘤：多数，其中大部分来自头颈部原发性肿瘤（约占80%），少数来自胸、腹及盆腔等处肿瘤,二、原发性恶性肿瘤：,恶性淋巴瘤 神经源性恶性肿瘤,一.转移性恶性肿瘤 （metast
14、atic cancer of the neek）1、头颈部恶性肿瘤的淋巴结转移鼻咽癌 ：颈部淋巴结转移率最高约占60%-80%鼻咽淋巴先汇入咽后或咽旁淋巴结，后汇入颈深上颈深下对侧。肿瘤逐渐增大压迫第IX、X、XI脑神经，出现相应颅神经受压症状。,扁桃体恶性肿瘤 ：肉瘤及淋巴源性最易发生 早期淋巴结转移 颌下及颈深上淋巴结 下咽癌 ：多为分化程度较差的肿瘤 早期转移至同侧颈动脉三角颈深部淋巴结，少数至气管旁及锁骨上淋巴结。 喉癌：声带癌：很少发生颈淋巴结转移声门上及声门下：易发生颈淋巴结转移，转移至舌骨下、喉前、气管前、颈动脉三角区。,甲状腺癌 ：喉、气管前、颈外颈内静脉周围淋巴结 鼻腔、鼻窦
15、恶性肿瘤 ：晚期转移至颌下及颈深上淋巴结。 颌面、口腔恶性肿瘤 ：舌癌、口底癌、软腭癌颌下、颏下、颈深上，唇、颊癌、腮腺恶性肿瘤转移晚。,胸腹腔恶性肿瘤的淋巴转移： 1.胸腹腔恶性肿瘤细胞胸导管锁骨上淋巴结 2.左半胸、腹、盆腔恶性肿瘤左侧锁骨上淋巴结 3.右半胸腔的恶性肿瘤右侧锁骨上淋巴结左侧多于右侧,原发灶不明的转移性恶性肿瘤： 极少数病人颈部无痛性肿块为唯一症状，原发灶无法发现，肿块活检证实为转移性恶性肿瘤。对于这类病人可采取先治疗转移灶（放疗或手术），同时继续寻找原发灶。约1/5 -1/3的病人最终找到原发灶。,诊断：,1、确定肿块的性质 2、寻找原发灶 （1）仔细询问病史 （2）肿瘤的位置 （3）一般检查 （4）内镜检查 （5）超声检查 （6）影像学检查 （7）放射性核素扫描 （8）血清学检查 （9）活检,治疗,主要是治疗原发灶，颈部转移灶可根据原发灶不同，采用不同的治疗措施。 鼻咽癌转移 放疗或综合治疗。 喉癌、鼻腔、鼻窦、下咽、甲状腺癌转移手术或综合治疗。 视转移灶选择：根治性、改良性颈廓清术 晚期：放疗、化疗,
