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1、呼吸机的应用及护理,外一科 李雅菁,负压呼吸机(“铁肺”) 1928年Boston儿童医院无创通气首次用于临床 20世纪40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用正压呼吸机 1955年麻省总医院首次使用有创通气 现已成为机械通气的标准,机械通气的开始,1、纠正急性呼吸性酸中毒 2、纠正低氧血症 3、降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 4、防止肺不张 5、为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障 6、稳定胸壁,机械通气的目的：,1、严重通气不良 2、严重换气障碍 3、神经肌肉麻痹 4、心脏手术后 5、颅内压增高 6、任何原因的呼吸停止或将要停止。,适应证：,1、气胸及纵隔气肿未行引流者； 2、肺大疱； 3、
2、低血容量性休克未纠正者； 4、严重肺出血； 5、急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律失常者。,相对禁忌证：（没有绝对禁忌证）,压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。,常见合并症：,呼吸机使用的操作步骤,1、将呼吸机管道、氧气和电源连接好。开机顺序为空气压缩机-湿化器-主机。并进行机器自检。（呼吸机的关机顺序正巧之相反，即先关主机湿化器-空气压缩机，再关闭气源。） 2、选择呼吸模式。首先先确定是控制呼吸还是辅助呼吸，然后确定机械通气的方式。,呼吸机自检通过项目：1内部测试 2 气压计测试 3 气体供应测试 4 内部泄漏测试 5 压力传感器测试 6 安全阀测试 7 氧饱和度传感器测
3、试 8 流量传感器测试 9 电池切换测试 10 病人呼吸回路测试 11 报警状态测试 呼吸机应用的护理记录：（例举）v/c模式：VT400ml , f15次/分，PEEP5cmH2O, FiO2 40% , SPO2 100% .,呼吸机自检通过项目及护理记录,连接氧气管道：检查氧气瓶压力是否足够（至少15kpa） 打开呼吸机开关，检查电池是否电量充足 调节呼吸机模式（PSV或PCV）,调节参数(PS、PEEP、f)，接模肺 模肺工作正常后接病人,开机,1）脱机 2）关机 3）拔出氧气管道及外部连接管道 4）充电备用,关机,（1）间歇正压呼吸（ IPPV）：也称机械控制通气（CMV）。呼吸机不
4、管病人自主呼吸的情况如何，按预先设定的通气压力，向病人气道输送气体，当气道内达到预定压力时呼吸机停止送气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即。,常见的机械通气的模式,用于呼吸微弱和没有自主呼吸的病人；也可用于重度呼吸肌衰竭和心肺功能储备耗竭的病人。如果患者清醒，有自主呼吸，IPPV可造成人机对抗或呼吸机依赖，患者呼吸肌废用萎缩导致脱机困难。,间歇正压呼吸（IPPV）特点：,（2）辅助控制通气（ ACV）：是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合，当自主呼吸频率低于预置频率或吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当吸气能触发呼吸机时，以高于预
5、置频率进行通气，即AV。ACV又分为压力辅助控制通气（P-ACV）和容量辅助控制通气（V-ACV）。,ACV为ICU患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及潮气量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。,辅助控制通气（ ACV）特点：,， ）,（3）同步间歇指令通气（ Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation， SIMV） ：是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发期内患者可触发和自主呼吸同步的
6、指令正压通气，在两次指令通气之间触发期外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式送气。,通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟量；SIMV能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学影响；通过调整预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，减轻呼吸肌萎缩；用于长期带机的患者的撤机。,同步间歇指令通气（ SIMV）特点：,（4）压力支持通气（Pressure Support Ventilation， PSV）：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和
7、增强病人的吸气深度和吸入气量。,压力支持通气（ PSV）特点：,特点：适用于有完整的呼吸驱动能力的患者，当设定水平适当时，则少有人-机对抗，减轻呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩；对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后患者；一些研究认为5-8cmH2O的PSV可克服气管导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可应用于呼吸机的撤离；当出现浅快呼吸患者，应调整PS水平以改善人-机不同步；对呼吸中枢驱动功能障碍的患者也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此不宜使用该模式。,（5）持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure， C
8、PAP）：是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，需要患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术。,持续气道正压（ CPAP）特点：,适用于通气功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各种优点和作用，可增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性PEEP；设定CPAP应根据PEEP和血流动力学的变化，CPAP过高增加气道压，减少回心血量，对心功能不全的患者血流动力学产生不利影响。,呼吸机参数需要结合血流动力学与通气、氧合监护等来设置 （1）潮气量： 容量控制模式：潮气量应保证足够气体
9、交换及患者舒适，据体重5-12ml/Kg，结合呼吸系统的顺应性、阻力来调整，避免气道压超过30-35cmH2O. 压力控制模式：潮气量由预设压力、吸气时间、呼吸系统阻力及顺应性决定；最终应据动脉血气分析调整。,呼吸机参数的设置,（2）呼吸频率：其选择据分钟通气量及目标PCO2水平，成人12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病可根分钟通气量和目标PCO2水平超过20次/分，准确调整呼吸频率应据动脉血气分析变化综合调整VT与f.,（3）流速调节：理想流速应满足患者吸气峰流速的需要，成人40-60L/min，据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整。压力控制通气时流速由选择的压力水平、气道阻力及患
10、者的吸气努力影响。,阻塞性肺疾病患者，宜适当延长呼气时间，以利于充分呼气和排出二氧化碳，通常采用的为1：21：3，但应注意患者的舒适度、监测PEEP及对心血管系统的影响。,（5）触发灵敏度调节：压力触发为-0.5-2.0cmH2O，流速触发常15L/min，合适的触发灵敏度设置促进人机协调；过高，引起与患者与用力无关的误触发；过低，显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。,（6）吸入氧浓度（FiO2）：机械通气初期，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后据目标SPO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，降低FiO2至50%以下，并设法维持SPO290%，若不能达上述目标，即
11、可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP 和MAP可以使SPO290%，应保持最低的FiO2。,（7）呼气末正压（PEEP）的设定：作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合、减轻肺水肿，但同时影响回心血量，及左室后负荷，克服PEEP引起呼吸功的增加。用于以ARDS为代表的I型呼衰，PEEP的设置应参照目标SPO2和氧输送，与FiO2与VT联合考虑，通常PEEP设定在520cmH2O。最初可设定在35cmH2O，随后据血气分析和血氧饱和度增加35cmH2O，直至能获得较满意的血氧饱和度。原则是达到最好的气体交换和最小的循环影响的最小PEEP.高水平的PEEP应注
12、意监测血液动力学的变化。,（8）报警界限设置： 每分通气量报警：设置在预置每分通气量上、下20%-30%。 气道压力报警：设置在维持正常潮气量所需吸气峰压之上10-15cmH2O； 吸入氧浓度报警：设置在预置吸氧浓度的上、下10%-20% 。,（9）呼吸机工作中，严密监测，据血气分析进一步调节：上机半小时，行血气分析，据其结果调呼吸机参数，以后每2小时重复检查，防止并发通气过度或不足。一般在吸氧浓度0.4以下，而血氧分压在60mmHg时，可24小时一次血气分析。,一般机器氧浓度从21100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.50.6，如超过0.6时间应小于24小时。 目标
13、：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。,吸氧浓度（FiO2）：,加温湿化：效果最好，水温5070摄氏度，湿度9899%。只能用蒸馏水。温度报警高限37度，底限35度。,湿化问题：,呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管之间的接头也应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。,意外问题：,逐渐降低吸氧浓度，PEEP逐渐降至34厘米水柱，将IPPV改为IMV（或SIMV）或压力支持，逐渐减少IMV或支持压力，最后过渡到CPAP或完全撤离呼吸机，整个过程需严密观察呼
14、吸、血气分析情况。 拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。气管插管可一次拔出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出。,呼吸机的撤离：,呼吸机依赖,随着呼吸机在临床治疗上的广泛应用，机械通气技术已经成为抢救各种原因引起的呼吸衰竭的主要措施之一，并取得了显著的疗效。但随之产生的呼吸机依赖也成为临床上机械通气治疗时常见的并发症之一。 呼吸机依赖的判定标准为：应用呼吸机72 h，脱机后情绪激动，动脉血气异常，血压增高2.7 kPa，心率增快20次/min，呼吸速率增快，可伴胸闷、大汗等。 呼吸机依赖病人撤机失败率很高，是呼吸监护的临床难
15、题之一。,1 呼吸肌疲劳 是指呼吸肌收缩产生的力量和耐力不能对抗呼吸肌负担，不能产生维持足够肺泡通气量所需的驱动压，是呼吸机依赖产生的主要原因2 呼吸机相关性肺炎(VAP) 机械通气时间延长可增加VAP的发生率。二者常互相因果。3 原发病治疗不彻底 如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时，由于呼吸道病损严重，易使病人产生呼吸机依赖。4 营养失衡 营养不足机体分解蛋白质提供能量，引发呼吸肌肌力和功能下。营养过高加重循环系统负担，导致心功能不全都会增加病人对呼吸机的依赖性。5 低蛋白血症和贫血一直是呼吸机依赖和拔管失败的重要原因。,生理因素,1. 负性情绪 因环境改变、病情危重，机械通气
16、带来的不适而紧张、焦虑。多次机械通气、病情反复，对撤机存在恐惧感，得知要脱机即表现为紧张、恐惧，将影响病人正常生理机能。害怕自己会突然停止呼吸，下意识地使呼吸加深加快，从而增加了呼吸做功和耗氧量，不利于顺利撤机。2. 依赖心理 呼吸功能不全的病人经机械通气等综合治疗后，缺氧和二氧化碳潴留得到了改善，病情明显好转。病人便担心拔管后可能危及生命，故在停机观察准备拔管期间，表现为焦虑不安、情绪紧张，如呼吸、心率加快等，造成脱机困难假象。3 撤机时机选择不当 过早脱机会加重呼吸肌负担，导致呼吸肌疲劳而再发呼衰；延迟脱机又会因长时间使用机械通气造成呼吸肌废用性收缩无力，产生呼吸机依赖，最终导致脱机困难。,心理因素,1 改善营养状态 施行胃肠外营养供能，维持机体代谢功能，减少呼吸肌萎缩，使脱机成功率明显提高。2 预防并控制感染 器械应严格消毒灭菌，呼吸机相关性肺炎者，每日痰培养，呼吸机管道细菌培养，正确选用抗生素。加强呼吸道管理。3 脱机前 积极治疗原发病 控制心衰，消除心功能不全对脱机的影响。4 呼吸肌训练 缩唇呼吸可改善肺功能。腹式呼吸可改善呼吸功能。,
