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1、,病情评估的实施,屈晋春,病情评估定义,患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动,病情评估的意义,通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持,病情评估的范围,患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）。尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患
2、者、再次手术患者,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）,4.5.1.1 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等； 2.实施评估的医务人员具有法定资质； 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。,病情评估的相关规定,评估的范围及其重点环节,一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准同意需收住院拒绝 拒绝诊疗签字病情综合评估无需收住院 门诊处方治疗,评估的范围及其重点环节,医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治
3、疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字,评估的范围及其重点环节,二、住院病人：1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后，应及时评估4、转科病人：转科前及转科后,评估的范围及其重点环节,5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果7、病情的阶段小结8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天,评估的范
4、围及其重点环节,临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属,评估的范围及其重点环节,患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知,评估的范围及其
5、重点环节,三、急诊病人：掌握评分标准后处理抢救？留观？本科治疗（中毒等）？联系住院？,评估时限要求,普通患者：24小时内急诊患者：1小时内ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外,评估时限要求,对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全,确立评估病种的原则,常见病？ 肺炎 多发病？ 脑梗死 进展快？ 脑出血 死亡率高？ 急性心肌梗死 预后差？ 恶性肿瘤,特定（单）病种疾病的病情评估,(一）急性心肌梗死 AMI危险评分：STEMI 危险评分方法或NSTEMI危险评分方法或NSTEMI 危险分层TIMI 评分 GRACE
6、评分(二）急性心力衰竭左心室功能评价：在病历记录中患者入院 24 小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括：线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF），并说明左（右）心室功能障碍程度。心功能评估：实施 NYHA 心功能分级或6分钟步行试验,特定（单）病种疾病的病情评估,（三）冠状动脉旁路移植术CABG“实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分5分以上作为判定疑难复杂手术的标准。“EuroSCORE、Tu评分、克里夫兰评分和CARE评分等。其中EuroSCORE是目前使用最为广泛的多因素风险评分模型而CARE评分是适合麻醉医师使用的简便的单因素风险评分模型,特定（单）病种疾病
7、的病情评估,（四）社区获得性肺炎 CAP到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收 住 ICU 标准）病情严重程度评估 （严重指数 PSI 评分，或CURB-66评分）,肺炎严重程度评分,PSI评分包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率30次分、收缩压130分别为I级、1I级、111级、IV级和V级。CURB65评分包括意识改变(Confusion，C)，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸频率30次分(Respiratory rate，R)，血压(Blood pressure，
8、B)收缩压65岁。每符合一条为1分，总分从0分到5分。,特定（单）病种疾病的病情评估,（五）脑梗死STKSTK到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS,特定（单）病种疾病的病情评估,（六）髋关节置换术实施手术前关节功能评估的时间与结果髋关节Harris、膝关节HSS评分是被广泛地用于髋、膝关节功能评价，评价术前与术后功能情况,急危重症评分系统概念,危重症严重程度评价：根据疾病的重要症状、体征、生理参数进行加权或赋值从而量化评价疾病严重程度,危重症的评价系统,疾病特异性评分方法： Glasgow coma scale(GCS) AP
9、GAR TIMI非特异性评分系统: APECHE评分，SAPS，SOFA，MODS潜在危重症评价系统：新 early warning score ,modified early warning score,格拉斯哥昏迷评分（GCS）,GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应,APACHE评分系统,急性生理学及慢性健康状况评分系统APACHE(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经对入 ICU 的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地
10、制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。APACHE 分值与病死率之间存在明显的正相关关系，即分值越高，病死率也越高。其预测病死率的正确率达 86%。,SOFA评分系统,SOFA主要是描述器官的功能和MODS的发生、发展也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充,MODS评分,MODS-multiple system organ failure,1995,MarshallMODS评分由6个脏器系统的评分组成:每个脏器系统的分值为04分0分-脏器功能基本正常4分-显著的脏器功
11、能失常MODS评分的总分为024分,MODS评分,研究表明： 与ICU病死率有显著的正相关关系评分20分时，病死率达100 与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值：神经系统变量（GCS）对预后影响最大,特定器官功能障碍评分,心血管疾病评分呼吸系统疾病评分消化系统疾病评分急性肾衰严重度评分弥散性血管内凝血评分前列腺癌GLEASON评分Child-pugh肝功能分级法,心血管系统疾病评分,NSTE-ACS危险分层评估TIMI危险积分S T E -ACS危险分层评估TIMI-STEMI危险评分所有类型ACS院内危险分层评估GRACE预测计分AMI患者PCI术后病死危险性评分
12、CADILLAC危险评分心衰存活评分HFSS房颤卒中风险评分CHADS2评分房颤抗凝出血风险评估HAS-BLED评分急性心肌梗塞的Killip分级,心血管系统疾病评分,心功能Killip分级和NYHA分级 Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I 级：无肺部啰音和第三心音 II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 III 级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿） 级：休克,心血管系统疾病评分,心功能Killip分级和NYHA分级 NYHA分级：仅适用于单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级 级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气
13、喘或心绞痛级：患者有心脏病，以致体力括动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加,心血管系统疾病评分,房颤卒中风险评分CHADS2评分 CHADS2为充血性心力衰竭（congestive heart failure），高血压（hypertension），年龄（age） 75岁，糖尿病（diabetes melitus），既往卒中（prior stroke）或TIA的缩写,心血
14、管系统疾病评分,房颤卒中风险评分CHADS2评分 CHADS评分 2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。 评分 2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林） 评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗 评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗 需要注意的是，高龄75岁患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍，因此需要充分权衡获益/风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症,心血管系统疾病评分,房颤抗凝出血风险评估HAS-BLED评分,心血管系统疾病评分,房颤抗凝出血风险评估HAS-BLED评分 积分 3分
15、提示出血“高危” 出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗后，加强复查,2018/9/27,2018/9/27,心血管系统疾病评分,所有类型ACS院内危险分层评估GRACE预测计分,具体评分方法：根据各项危险因素进行评分，最后将各积分相加，99分以下为低危；100-200分为高危；201分以上为极高危,呼吸系统疾病评分,急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分临床肺部感染评分（CPIS）急性肺栓塞评分肺挫伤简易评分普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分,临床肺部感染评分,CPIS clinical pneumonia infection scorePugin等于19
16、91年首次提出Carlos等于2003年对其进行改良主要用于评价呼吸机相关肺炎（VAP）患者病情及预后,临床肺部感染评分,CPIS评分越高，病情越重CPIS6分，病死危险性高CPIS评分降低，病情缓解CPIS评分升高，病情加重给予充分治疗者， CPIS评分下降,急性肺栓塞评分,Wells评分Claudia评分Geneava评分SYSU评分,Wells预测评分是目前最常用的VTE预测工具,European Heart Journal (2008) 29, 22762315,Wells评分,风湿性疾病评估,目前尚没有统一的评估方案，对疾病的活动性也没有统一的标准加以衡量，但是总的原则是一致的。如类风关，可通过关节指数（Ritchie关节指数）、疼痛评分、功能指数、实验室检查（CRP、ESR等）、影像学评估、功能障碍等对患者的病情进行估测，评价疾病的活动,
