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1、脑卒中康复概述,常州中医院康复医学科 陈伟峰,脑血管意外后康复,2,概述,脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高 发病率为100300/10万，患病率：500740/10万，死亡率约50100/10万，致残率约86.5% 脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20% 康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。,脑血管意外后康复,3,定义,脑血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又称脑卒中（stroke） 指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫（hemiplegia）为主的肢体功能损害,脑血
2、管意外后康复,4,脑部解剖,大脑：灰质+白质 基底节区：基底节（豆状核、尾状核、带状核、杏仁核） 内囊（丘脑、豆状核和尾状核之间） 前肢：额桥束 膝部：皮质核束 后肢：皮质脊髓束(从前向后：上肢-下肢) 丘脑-皮质感觉传导束 听、视觉神经传导通路 小脑、脑干,脑血管意外后康复,5,脑血管意外后康复,6,脑解剖生理,锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束） 人体随意运动 锥体外系（由其它运动协调控制、肌张力 调节有关的下行纤维束、网状结构组成） 人体的肌张力和各种反射调节,脑血管意外后康复,7,脑的功能,大脑（左、右半球）： 运动中枢中央前回（对侧倒置人体） 感觉中枢中央后回（对侧倒置人体） 言语中枢（
3、位于优势半球）： 运动性言语中枢（额下后回） 感觉性言语中枢（颞上后回） 听觉中枢：颞叶 视觉中枢：枕叶 内脏功能：岛叶和边缘叶,脑血管意外后康复,8,脑的功能,小脑：平衡功能 肢体同侧共济协同 参与肌张力维持 脑干：（中脑、脑桥、延髓）： 颅神经中枢 感觉、运动神经传导束经路 呼吸、血管中枢 网状结构,脑血管意外后康复,9,脑血管,颈内动脉（占4/5血流） 大脑前动脉 大脑中动脉 椎-基底动脉（占1/5血流） 大脑后动脉 小脑动脉 脑干分支,脑血管意外后康复,10,脑血液分布,脑重：13001500g，占体重的2.53% 葡+氧/24h，占全身总耗氧量的1/6和1/5 脑血流量：750100
4、0 ml/分 Willis环 大脑中动脉豆纹动脉：主要供应基底节区，是好发的出血部位,脑血管意外后康复,11,常见病因,血管壁病变（动脉粥样硬化、炎症、损伤、畸形） 心脏病变和血流动力学改变（房颤） 血液成分和血液流变学改变 其它栓子的脱落,脑血管意外后康复,12,危险因素,高血压、高血糖、高血脂、高年龄、超重、吸烟、避孕药。 饮酒、水的硬度、季节、人种、运动、饮 食、个性。 年龄是卒中发生的主要危险因素，不可避 免的危险因素,脑血管意外后康复,13,发病诱因,精神紧张、情绪波动 过度疲劳 用力过猛 用力屏气 温度骤变 生活节律无规则 饮食不当、无节制,脑血管意外后康复,14,临床分类,缺血性
5、卒中（ischemic stroke)是由脑血管阻塞所致 脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA） 由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成（cerebral thrombosis） 从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞（cerebral embolism） 出血性卒中（hemorrhagic)由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致 出血破入脑实质为脑出血（cerebral hemorrhage） 出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）,脑血管意外后康复,15,脑血管
6、意外后康复,16,病理变化,脑血管意外后由于局部脑血供障碍和脑组织受压，病灶中心出现脑细胞水肿、变性、坏死 小病灶出现疤痕机化和多个不规则小腔隙 大病灶可以发展为囊腔 坏死部位局灶小血管发生破裂出血，会加重病情 出血的血块会逐渐被吸收 采用SPECT 检查发现病灶中心周围有一个低密度区域，称半暗区（isochemic penumbia），它是由于局部脑组织水肿所致，该部位脑细胞结构尚保持完整，只是细胞电活动消失，及时治疗其功能可以恢复,脑血管意外后康复,17,主要生理变化,不同部位脑损伤出现相应的功能障碍 （等级理论） 锥体束功能破坏随意运动功能丧失，出现偏瘫 锥体外系功能破坏肌张力异常、平衡
7、和协调运动能力失常 低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来的反射活动亢进，夸张出现、粗大运动模式 中枢运动控制障碍,脑血管意外后康复,18,脑卒中后主要康复问题,中枢运动控制障碍 感觉障碍（偏盲、本体感觉异常等) 脑高级功能障碍(交流、认知、心理） 常见并发症 继发性运动障碍,脑血管意外后康复,19,脑卒中运动控制障碍的特点,中枢损伤后瘫痪(偏瘫、吞咽障碍等） 运动不随意控制（粗大运动模式） 反射异常 肌张力障碍（痉挛） 平衡障碍 共济失调 姿势、步态异常（偏瘫步态等） 继发运动障碍,脑血管意外后康复,20,脑血管意外后康复,21,脑卒中后常见的认知
8、障碍,失认症 失用症 失语症（失读症、失写症） 偏侧忽略症 体象障碍 注意障碍 记忆障碍 执行功能障碍 智力障碍 脑卒中患者3 个月时认知损害的发生率可达30%。,21,脑血管意外后康复,22,常见继发性运动障碍,肌挛缩 关节活动障碍（肩、踝）和过度（半脱位） 废用、误用、过用综合症 耐力减退（活动耐受不良） 二次损伤（肌肉拉伤） 足下垂、内翻,脑血管意外后康复,23,常见并发症,-吞咽问题（吞咽困难） -皮肤损伤 -DVT风险 -直肠和膀胱功能障碍 -营养不良 -疼痛（肩痛、卒中后反射性交感神经营养不良综合征 ， reflex sympathetic dystrophy syndrome，R
9、SDs） -肢体肿胀 -骨质疏松,脑血管意外后康复,24,脑卒中的干预,临床干预 康复干预 目标 控制病情发展 防治并发症 挽救生命 改善功能 观察指标 体征、生化、影像学指标 各项功能量表与检查 患者角色 被动参与，顺从 主动参与，互动 治疗目的 祛除病因，对症处理 解决康复问题 干预内容 药物、介入、手术 理疗、运动、作业 言语、心理、支具 干预时间 发病后急性期 生命体征稳定48h,脑血管意外后康复,25,脑损伤后功能为什么能提高? 脑功能重塑理论！,脑血管意外后康复,26,急性期脑功能恢复机理解释 水肿消散，血管通透性改善, 血管再通,侧枝循环建立,血流恢复正常; 特定区域（半暗区）功
10、能的恢复，包括附近潜在存活细胞的功能恢复; 早期治疗可以缩小坏死范围;,脑血管意外后康复,27,机能联接不良(休克)解除 失神经超敏感 （denervation supersensitivity） 基因表达(热休克蛋白) 对受损脑组织的保护 神经菅养因子.神经节甘脂(施捷因).自由基清除剂.一氧化氮(NO)等 剩余学说（redandancy theory）,脑血管意外后康复,28,神经功能重塑的主要机制（长期）,神经再生和发芽 神经细胞再生和移植 脑功能的代偿 突触的可塑性 神经元的代偿性修复,Engert & Banhoeffer(1999)年报告在诱发LTP同时，发现海马CAI锥体细胞树突
11、处长出了新棘突,MCI治疗前后FMRI观察,脑血管意外后康复,29,与脑可塑性有关的因素,功能重组,实践,系统内重组,系统间重组,外部促进的因素,轴突侧枝长芽 失神经过敏 潜伏通路和轴突的启用 离子通道的改变 病灶周围组织的代偿 低级或高级部分的代偿 神经营养因子和某些基因的作用,对侧大脑半球的代偿 不同系统的潜伏通路和突触的启用 由不同系统产生的行为代偿,外部给予的神经营养因子、药物 功能恢复训练 基因治疗、神经移植,脑血管意外后康复,30,影响可塑性的因素,药物作用 环境效应 电磁场的作用 年龄的影响 康复训练的影响 康复训练在促进脑血管病功能恢复上发挥着重要的作用，可以明显减少继发性残疾
12、，在残疾-残损-残障三个层次上提高患者的功能。,脑血管意外后康复,31,康复训练促进脑重塑的可能机制,增强梗死侧皮质的输入刺激从而维持、调节皮质对外周的最高中枢功能 通过刺激相应皮质促进其代偿损失的功能从而促进运动功能的恢复 促进梗死灶内及周边的神经细胞轴突发芽形成新的突触联系或启用潜伏状态的突触而重建新的突触联系 促进梗死灶周围的胶质细胞、血管内皮细胞和巨噬细胞等细胞的增殖，从而加快病灶的修复及提高正常组织的代偿作用,脑血管意外后康复,32,脑卒中功能障碍康复评估,结构决定功能 损伤的部位、大小决定预后,脑血管意外后康复,33,脑卒中三个层面的康复评定,损伤评定：运动、言语、认知、吞咽功能
13、活动受限评定：日常生活评定、功能活动能力 参与受限评定：生活质量评定、就业能力评定、环境评定,脑血管意外后康复,34,损伤功能障碍评估,运动功能障碍 感觉功能障碍 认知障碍 情绪障碍 言语和语言障碍 吞咽障碍 大小便障碍 心肺功能障碍 ,脑血管意外后康复,35,卒中严重程度评定 （神经功能缺损状态） 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS） 用于指导急性卒中治疗的决策，其信度和效度均很高。 可根据NIHSS严重程度和可能的转归对患者进行分层: 16分预示死亡或严重残疾的可能性很大 6 分则预示恢复良好 包括：意识水平、视野、眼球和面部运动、上下肢体运动、共济、感觉、言语、构音、认知忽略11项,
14、脑血管意外后康复,36,认知功能评定,建议应用简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、长谷川痴呆量表(HDS)和韦氏成人智力量表(WAIS)进行认知功能评定(级推荐，B级证据)。 中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)推荐,脑血管意外后康复,37,情绪障碍评定,所有脑卒中患者均应注意卒中后情绪障碍，在患者的全面评价中应涵盖心理史，包括患者病前性格特点、心理疾病、病前社会地位及相关社会支持情况(级推荐)。 建议应用汉密尔顿焦虑量表 (HAMA)汉密顿焦虑、抑郁量表.doc 抑郁量表(HAMD)进行卒中后焦虑抑郁筛查(级推荐),中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)推荐
15、,脑血管意外后康复,38,言语评定,建议由言语治疗师对存在交流障碍的脑卒中 患者从听、说、读、写、复述等几个方面进 行评价，对语音和语义障碍的患者进行针对 性的治疗(级推荐，C级证据)。 中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)推荐,脑血管意外后康复,39,ADL评定,Barthel指数评价及改良Barthel指数评定均经过信度、效度检验，简单，信度高，灵敏度也高，可以用来评价治疗前后的功能状况，预测治疗效果、住院时间及预后，推荐广泛应用(级推荐，A级证据)。 功能独立性测量、Frenchay活动指数、功能活动性问卷评定经过信度和效度检验，推荐应用于临床ADL评估(级推荐，A级证据)。 生活质
16、量评估 中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)推荐,脑血管意外后康复,40,脑卒中康复医疗的主要内容,预防、认识和处理脑卒中时的各种神经功能缺损和医学的合并症、并发症, 避免废用综合征和误用综合征； 改善或者代偿功能障碍； 使患者最大程度的生活独立； 使患者和家庭成员在心理上获得最大程度地适应； 通过社会的参与预防继发性残疾； 尽可能地提高患者的生活质量； 预防脑卒中和其他血管性疾病的再发；,脑血管意外后康复,41,早期康复医疗评估与治疗,脑卒中复发的危险因素 意识水平和认知状态 运动能力 移动能力 ADL能力 言语功能 吞咽功能 直肠和膀胱功能 皮肤评价和压疮风险 内科合并症 下肢深静脉血栓形成的风险 以前抗血小板药物或抗凝药物的使用情况 对家属和看护者的情绪支持,脑血管意外后康复,
