推进家庭医生签约工作的实施意见

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1、 关于推进家庭医生签约服务的 实 施 意 见 按照深化医药卫生体制改革的总体思路，逐步完善以家庭责任 医生为服务与管理主体，家庭医生服务团队为依托，基层医疗机构 为平台，二级以上医疗卫生机构纵向协作为支撑，部门与社区各方 力量协同为保障的家庭医生制度。通过推行健康签约服务，实施网 格化管理，与城乡居民建立稳定的服务关系，为居民提供主动、连 续、综合、个性化的医疗卫生服务，不断提高城乡居民的健康保障 水平。根据市办公室、卫生和计划生育委员会、人力资源社会 保障局、财政局、食品药品监督管理局、中医管理局 ，现就推进我县城乡居民健康签约服务 提出以下实施意见。 一、总体要求和主要目标 在我县现有家庭

2、医生签约服务基础上，将乡镇卫生院、社区卫 生服务中心建设成为政府履行提供基本卫生服务职能的平台，建立 基层首诊和分级医疗制度，使居民常见病、多发病和诊断明确慢性 病的基本诊疗需求在基层得到有效解决，促进医疗资源的有效分配 与利用。通过健康签约服务，达到以下工作目标： （1）按照服务 400 户家庭，2000 居民配备 1 个家庭医生服务 责任团队的标准。 （二）推行网格化管理，按照“签约实、服务好”标准，签约 服务覆盖所有居民。 （三）全科医生对重点人群以家庭为单位实现签约服务全覆盖； 普通医生对普通人群以家庭为单位实现签约服务全覆盖。乡村医生 做好本村居民的基本公共卫生服务、常见病诊疗、配合

3、乡镇卫生院 做好分诊及本村居民签约工作。 （四）在基本公共卫生服务和基本医疗服务的基础上，构建县、 乡、村协同服务体系，提供就诊、预约导医、双向转诊医疗服务， 实现综合、连续、全程性的健康管理。 二、主要任务 （一）构建家庭责任医生制度框架。 家庭责任医生（包括全科医生、普通医生、乡村医生）制度以 家庭医生为主体、团队为依托、二级以上医疗机构的技术与资源为 支撑、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，由家庭医 生对签约服务对象提供全程的健康管理。 1.1.组建家庭医生服务团队。组建家庭医生服务团队。 全科医生+团队+平台：社区卫生服务中心的全科医生依托团队 （护士、公共卫生服务人员和二级

4、以上医院专科指导医生等组成） 和服务平台（乡、县医疗卫生机构） ，以重点人群为切入点，以困 难群众为优先，积极引导居民与全科医生服务团队建立签约关系， 逐步提高签约居民的依从性，引导居民优先利用家庭医生诊疗服务， 使家庭医生切实成为居民健康守门人。 普通医生+团队+平台：在全科医生配备不足的情况下，由乡镇 卫生院、社区卫生服务中心的普通医生依托团队和服务平台，面对 全人群将基本医疗服务与基本公共卫生服务有机整合，根据居民健 康状况和需求，指导帮助签约服务对象开展健康自我管理，完善健 康管理模式和规范，充分发挥自我管理在健康管理中的特色与优势， 提供综合性、防治结合、全程有效的健康管理服务。 农

5、村家庭医生签约服务团队：乡镇卫生院的全科医生（普通医 生） 、乡村医生依托团队和服务平台，面对本村全人群指导帮助签 约服务对象开展健康自我管理，提供基本公共卫生和基本医疗服务 及分诊指导。 2.2.配强家庭医生队伍。配强家庭医生队伍。按照每个团队服务 400 户家庭，2000 人 标准，每万人配备有 5 个团队的要求，采取引进、培养等方式加快 家庭医生队伍建设，为城乡居民配备高素质的全科医生，通过团队 合作提供基本卫生服务。根据我县实际，在现有家庭医生不足的现 状下，可与二级以上医疗机构的医师通过对口帮扶、多点执业等形 式参加服务团队，满足服务需求。 （二）推行居民健康网格化管理和医疗协同。

6、实行“四级平台、四级服务”的模式，按照 400 户家庭，2000 人为单位，设置一个服务网格，每个网格区域配备 1 个“3+X”签 约服务责任团队（3 指基层医疗卫生机构的全科医生、护士和预防 保健人员；X 指二级以上医院专科指导医生、计生专干等人员） 。具 体的网格设置街道+社区+团队+居民模式，在农村以行政村为参照， 设置网格。签约服务团队以提高基本医疗卫生服务可及性为目的， 全面掌握本网格内的人口、家庭、单位、年龄谱、疾病谱等情况， 做好居民健康管理，与网格内居民签订服务协议，分片包干、责任 到人，满足社区居民多样化、个性化的健康服务需求。按照签约居 民所在地选择一家县级医疗机构（包括中

7、医医疗机构）签约，按照 居民自身健康需求与就医习惯等因素选择一家市级医疗机构（包括 中医医疗机构）进行签约，形成“1+1+1”的签约医疗机构组合。 1.1.县级平台。县级平台。县级医疗机构要设立基层卫生服务管理组织，负 责与基层医疗卫生机构的协同对接，负责本辖区家庭责任医生的业 务培训和指导帮扶等工作，要在预约转诊、技术共享、业务培训和 指导帮扶等方面全面支持签约服务工作。 2.2.乡级平台。乡级平台。乡镇卫生院、社区卫生服务中心为居民提供签约 服务的工作平台，负责本单位和辖区家庭医生服务团队的组建，明 确家庭医生的目标责任，全力支持家庭医生签约服务工作。 3.3. 村（社区）级平台。村（社区

8、）级平台。家庭医生服务团队与村（社区）计生 专干、社工、志愿者组成团队和为网格内居民提供健康教育、健康 干预、基本医疗、分诊导医服务。 （三）实行家庭责任医生签约服务。 为规范开展家庭责任医生签约服务工作，家庭责任医生为城乡 居民提供基本公共卫生服务、基本医疗、特色健康服务等以“契约” 形式作进一步明确，通过签约式服务，以“预约门诊-基层首诊-双 向转诊”为主要路径，有效实现“防治结合”的健康管理。 1.1.建立补偿机制。建立补偿机制。签约服务费用主要由医保基金、基本公共卫 生服务经费和签约居民付费等渠道解决。签约医生或签约医生团队 向签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，除按规定收取签约服务

9、费外，不得另行收取其他费用。 健康管理签约服务费由基本公共卫生服务经费和医保门诊统筹 资金（含新农合）构成；全科医生服务团队签约服务费由基本公共 卫生服务经费、居民医保门诊统筹资金构成。可根据签约居民申请 提供非约定的医疗卫生服务，并按规定收取费用。在充分利用基本 医保、新型农村合作医疗、基本公共卫生服务经费的基础上，探索 签约居民个人付费机制，确保健康签约和全科医生服务团队签约工 作稳步实施。 2.2.签约服务内容。签约服务内容。 （1）健康管理签约服务内容。 基本公共卫生服务：以契约对象需求为导向，以居民健康档案 为基础，实施健康教育、预防接种、06 岁儿童健康管理、孕产妇 健康管理、老年

10、人健康管理、高血压患者健康管理、2 型糖尿病患 者健康管理、严重精神障碍患者管理、传染病及突发公共卫生事件 报告和处理、卫生监督协管、中医药健康管理、结核病患者健康管 理、婚前保健十四项内容。 基本医疗服务：按需求提供基本医疗服务，为居民提供一般常 见病、多发病的诊疗服务，开展门诊预约服务，签约居民首诊服务， 如遇疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，签 约团队要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。 健康管理服务：根据居民健康状况和需求，提供中西医健康咨 询、健康监测、健康评估等综合、连续的健康管理服务。 个性化服务：签约服务团队可以和居民自行签约个性化服务项 目，辖区签约居民有特

11、需卫生服务的，签约服务团队可通过双方约 定提供个性化服务。 （2）全科医生服务团队签约服务内容。在健康管理签约内容基 础上，增加签约全科医生签约“服务包” 。即提供家庭控烟指导、 家庭就诊咨询、家庭药箱服务、家庭常见病、多发病防治指导宣传、 家庭康复指导、家庭健康教育、居家环境健康指导、家庭护理指导、 0-6 岁建立儿童成长档案、中医药治未病服务指导等十项健康管理 服务。 3.3.建立竞争机制。建立竞争机制。加快区域卫生信息平台建设，发挥信息化技 术在家庭医生健康管理中的重要支撑作用，各乡镇要结合辖区工作 进展，建立有序竞争机制，居民可以跨区域可自主选择签约服务团 队，服务协议期满后，可续约或

12、另选其他服务团队签约，实行“经 费伴随任务走”的经费拨付方式。 三、构建支撑体系 （一）加强队伍管理。卫生计生部门要成立以主管领导牵头的 家庭医生管理委员会，医改办、基层科负责具体实施，乡镇卫生院、 社区卫生服务中心成立公共卫生服务管理科，指派专人负责管理家 庭医生。2017 年底前，县级要成立家庭医生协会，加强行业管理， 依法维护会员、医疗机构及其管理人员的合法权益，发挥行业管理 指导、自律、协调和监督作用。 （二）加强业务培训。依托县级医疗机构针对辖区内家庭医生 特需技能进行培训；加快二级以上医疗机构的专科医生转岗、兼职 培训工作。 （三）建立协作机制。家庭医生服务应与街道、社区行政管理

13、机构建立协作联动机制，从街道、社区、网格、楼院到每户居民形 成卫生与行政有机结合的服务模式，提高医疗卫生服务效能。 （四）建立激励机制。完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机 制，基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立签约服务团队 津贴等方式，向签约服务的家庭医生团队倾斜，体现家庭医生合理 劳动价值，激发家庭医生活力。 （五）强化信息共享。建设以家庭医生为核心的卫生服务信息 化工作平台，逐步建立公立医院与基层家庭医生联动的预约挂号、 预约床位及绿色转诊通道机制，缩短基层病人到大医院就诊时间。 发挥信息化技术在家庭医生健康管理中的重要支撑作用，逐步建立 家庭医生与所负责的家庭电话、微信、咨询、救

14、助呼叫、定位、网 络联系系统，实现患者全程转诊和疾病治疗流程有效管理。 四、保障措施 （一）加强组织领导。县政府是家庭医生签约服务的实施主体， 开展居民健康签约服务工作是整合基本医疗和基本公共卫生资源、 推动基层医疗卫生服务模式转变、巩固扩大医改成效的重要举措； 是促进分级诊疗、实现有序就医的重要抓手，对于建设健康修武、 提升人民健康水平、满足群众健康服务需求具有重要意义。根据我 市医药卫生体制改革的有关要求，要把居民健康签约和全科医生服 务团队签约服务纳入医改重点任务，加强政府领导，强化部门协作， 明确责任分工，结合本辖区实际，研究制定切实可行的实施方案， 统筹安排，重点突出，认真组织落实，

15、确保此项工作的顺利实施。 （二）强化宣传引导。充分发挥公共媒体作用，以群众喜闻乐 见的形式，深入宣传开展城乡居民签约服务的重大意义，广泛动员 基层医务人员和居民积极参与签约服务。加强对基层医疗卫生机构 服务能力提升和签约服务模式的宣传，增强群众对签约服务团队的 认知度，转变就医观念、生活方式和行为习惯，引导有序就医，促 进分级诊疗。 （三）加强能力建设。基层医疗卫生机构在不降低基本公共卫 生服务质量的前提下，要加强内科、外科、儿科、妇科、中医、康 复、特色专科等医疗科室建设。 （四）完善相关政策。按参加城镇居民医疗保险（新农合）的 居民人数，将门诊统筹基金预拨到乡镇卫生院和社区卫生服务中心；

16、探索参加职工医保、城镇居民基本医疗保险（新农合）并被鉴定为 门诊重症慢性病（高血压、糖尿病）的患者，按病种打包支付医疗 费用。按照县、乡、村常见病、多发病和慢性病分级诊疗要求，对 签约对象在就医、转诊、用药、康复等方面给予政策支持，完善基 层医疗机构签约慢性病患者“长处方”政策，满足居民常用药品需 求，允许基层医疗卫生机构根据下转患者病情需要和医嘱备案采购 非基本药物，保证下转病人在上级医院使用的部分非基本药物能够 继续使用，确保签约服务对象治疗性用药。 （五）加强绩效考核。卫生计生部门负责规范签约服务标准， 建立以签约服务数量质量、健康管理效果、居民满意度等为核心的 评价考核体系，定期考核并向社会公开，考核结果与经费拨付挂钩。 鼓励开展第三方机构评估考核。同时，加强对签约服务的技术指导， 为签约服务提供临床知识技能培训和医技检查等技术支持。对“重 形式、轻服务” 、 “重进度、轻质量” 、 “重签约、轻履约”等问题， 要及时纠正。要制定具有可操作性的考核细则，根据签约率（困难 群众签约率不低于 95%） 、履约率、完成基本公共卫生及基本医疗服 务的