新生儿脓毒症课件

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1、新生儿脓毒症,概 念,感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。 六十年代：败血症（septicemia）：细菌或真菌+毒素 七十年代：菌血症（bacteremia ），毒血症(toxemia） 九十年代：脓毒症(sepsis)：血培养能培养出的以及不能培养出的如病毒原虫等,拯救脓毒症运动（SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN, SSC） 自2004年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2008年、2012年更新，2016年的更新于2017年1月发布。 2016年脓毒症新的定义：脓毒症是指因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。

2、 该定义强调感染导致宿主内稳态失衡，需要紧急识别和干预 按此定义，如果仅仅有感染，而无器官功能损害，就不能诊断为脓毒症，目的是把无并发症的感染排除在外，便于脓毒症的快速识别和及时救治。,脓毒性休克(Septicshock)概念由感染引起全身性炎症反应，伴有器官功能障碍和组织灌注异常。 脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞代谢功能异常，具有比较高的病死率。 从注重细菌转而注重临床征象，摆脱了细菌学定义的限制，以全身状态为准。,2012年9月13日被设定为全球首个脓毒症日,脓毒症 （Sepsis）感染+全身炎症反应综合征严重脓毒症(Severe Sepsis)脓毒症+急性器官功能不全；脓毒性休

3、克（Septic shock）脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压多器官功能障碍综合征 （Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS),2016年Sepsis 3.0,更关注机体应对感染时所发生的复杂病理生理反应，机体反应失调本身就能引起器官功能障碍，体现为细胞层面的生理及生化异常，是对脓毒症本质认识的回归,新生儿脓毒症,新生儿败血症是指新生儿期细菌或真菌侵入血液循环并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身性感染。 败血症应从血中培养出致病微生物，脓毒症的致病因子更广，不但包括血培养能生长的细菌、真菌，还包括不能生长的病毒及原虫等,发病率,病例,孙志野子8744

4、79胎腹，黄色腹水400ml,脓苔包裹，回肠末端闭锁套叠穿孔,发生机制,免疫功能,1,免疫因素,产生抗炎性因子能力低下：IL-1b、TNF-，r-干扰素和IL-12等； 新生儿缺乏IgA和IgM类免疫球蛋白IgM族是针对革兰阴性菌的杀菌和调理抗体； 脐血IgG水平与孕周呈正相关对于早产新生儿由于VH基因的限制，合成IgG的能力下降； 母体没有转运补体的功能新生儿补体蛋白及补体介导的调理功能弱；,免疫因素,新生儿抗原呈递细胞功能低下：包括单核细胞和巨噬细胞，缺乏识别病原体能力及激活、杀菌和吞噬功能均下降； 新生儿网状内皮系统巨噬细胞数以及功能降低外周血单核细胞数正常，但单核巨噬细胞在对抗外来病原

5、菌时呈低反应性； 新生儿贮存池中性粒细胞减少从血中迁移至感染灶的能力低下。,免疫因素,1,生 理 因 素,1,生 理 因 素,1,生 理 因 素,1,感染途径,分 类,国外常根据发病时间为界(如出生后48 h、 72 h或7 d等)将新生儿脓毒症分为早发型脓毒症(Early Onset Sepsis， EOS)和晚发型脓毒症(Late Onset Sepsis， LOS) 。 EOS通常与宫内及产时感染有关，一般表现为暴发性多系统感染。 LOS与院内感染及社区获得性感染有关，通常起病比较隐匿，但也有很多呈急性发病。,新生儿早发型脓毒症( early onset sepsis，EOS) 指生后7

6、2h以内( 3d)发生，由分娩过程中母体外阴菌群中的病原微生物，通过早破或不完整的胎膜向新生儿垂直传播(绒毛膜羊膜炎)所致。 EOS 很可能是胎儿炎症反应综合征的结果。,胎儿炎症反应综合征,患儿生后72h内出现下列2项或2项以上征象时，表明存在胎儿炎症反应综合征(FIRS) 。 (1) 呼吸急促:呼吸频率 60 次/min，同时伴有呻吟或 三凹征。 (2) 体温不稳定: 体温36 或37. 9。 (3) 毛细血管充盈时间:毛细血管充盈时间 3 s。 (4) 外周血WBC4109/L，或34109 /L。 (5) CRP100 mg/L，IL6/IL8 70 g/L。 (6) 16srRNA 基

7、因聚合酶链式反应(PCR) 检测:阳性。,早发型新生儿脓毒症 (Early-onset neonatalsepsis，EONS),1,(i)母亲感染： 实验室证实细菌感染： 培养或PCR证实菌血症，羊膜炎，泌尿系感染，绒毛膜羊膜炎感染的临床体征： 产时母亲发热，子宫触痛，母亲心动过速，阴道分泌物恶臭，白细胞计数升高，CRP升高，临床诊断绒毛膜羊膜炎或不确定部位的临床感染。,1,EONS同母亲感染或母亲有感染的高危因素相关,绒毛膜羊膜炎,是新生儿脓毒症的主要危险因素其临床表现为产妇发烧，白细胞增多，母体心动过速，子宫压痛，羊水恶臭和胎儿心动过速产程延长、胎膜早破、多次阴道检查、胎儿子宫内监测和羊

8、水粪染等能导致绒毛膜羊膜炎。胎膜早破18h时EOS的风险增加到1%,1,微生物侵入羊膜腔(Microbial invasion of the amniotic cavity,MIAC) 是母亲和胎儿同时感染和炎症传播的微环境 阴道和宫颈上行感染被认为是宫内感染最常见的途径。,胎盘：母体和胎儿间的调节剂。 胎盘的炎症有双向影响。 激活母体的免疫系统以及在胎儿体内创造一个炎症环境,1,上行宫内感染分为四个阶段,肺 炎 胃肠道定居,(ii)母亲细菌定植：无感染的症状及体征但生殖器细菌培养阳性(iii) 感染的危险因素：胎膜早破（premature rupture of membranes ，PROM

9、）： 在产程开始前发生的胎膜破裂。足月胎膜早破： 37 weeks gestation早产胎膜早破（PPROM）：小于37周胎龄以及长时间的破膜，持续时间18-24小时或未确定。,1,EONS产妇风险,EONS新生儿因素,1,确定的细菌感染:实验室检查：血培养、脑脊液或尿液培养阳性 感染的临床征象：肺炎，发热，低体温，呼吸窘迫，心动过缓，心动过速， 易激惹，嗜睡，肌张力减低，癫痫发作，喂养困难，氧依赖，频繁的呼吸暂停，毛细血管充盈时间差。 实验室或临床感染：实验室确定感染或者临床感染体征或不确定体征。,(i)新生儿感染,(ii)新生儿定植：外耳道，脐带，腋窝，或肛门培养阳性没有感染的症状及体征

10、。,晚发新生儿脓毒症 （Late-onset sepsis ，LOS）,1,病原体,病原体,最常引起新生儿脓毒症的病原菌为GBS和大肠杆菌，约占70%。 少数的病原菌主要为一些链球菌（草绿色链球菌、肺炎链球菌），金黄色葡萄球菌、肠球菌、革兰氏阴性肠杆菌等肠杆菌属、血液嗜血杆菌（流感嗜血杆菌B型）和单核李斯特氏菌 革兰阴性杆菌脓毒症在EOS为最常见的病因。,1,1,在早产儿EOS中，G-菌感染高于G+菌及真菌,流行趋势,在20世纪60年代，溶血性链球菌蔓延，并代替金黄色葡萄球菌成为新生儿败血症最常见原因。目前由于产前筛查及产时抗生素治疗，早发型链球菌感染性疾病发生频率逐渐下降。 产时GBS母源性

11、预防将早发型GBS疾病发生率减少至80%；然而，GBS仍然是EOS主要原因之一。,1,大肠杆菌Escherichia coli,肠道中最主要且数量最多的一种细菌，周身鞭毛，能运动，无芽孢，生活在大肠内 属于原核生物，具有由肽聚糖组成的细胞壁，只含有核糖体简单的细胞器，没有细胞核有，细胞质中的质粒常用作基因工程中的运载体。 代谢类型是异养兼性厌氧型。 在不致病的情况下，可认为是互利共生，在致病的情况下，可认为是寄生。,在刚出生的几小时内，大肠杆菌就经过吞咽在肠道内定居了。 正常情况下能竞争性抵御致病菌的进攻，合成维生素K。 机会致病菌：机体免疫力降低、肠道长期缺乏刺激等特殊情况下会移居到肠道以外

12、的地方，例如胆囊、尿道、膀胱、阑尾等造成感染或全身播散性感染。 肠道外感染：大肠杆菌移位至肠道外的组织或器官则引起肠外感染，病变以化脓性炎症最为常见、泌尿系统感染、大肠杆菌脑膜炎，且在EOS中大肠杆菌脑膜炎极易引起并发症如硬脑膜下积液、脑积水而使病情迁延。,E. coli,E. coli,E.coil在新生儿EOS中排第二，大约占所有EOS的24%，81%病例发生在早产儿。 单独考虑极低出生体重儿，大肠杆菌则为EOS发生最常见原因，占33.4%。 易出现内毒素血症相关的感染性休克。 其中K1荚膜抗原与新生儿脑膜炎关系密切，感染K1荚膜抗原菌株的婴儿发病率及死亡率高，病重程度与脑脊液中K1抗原存

13、留时间及数量相关。,E.COIi脑膜炎,脑室膜炎的标准：脑室液细菌培养、涂片获阳性结果，且与脑脊液检查结果一致。脑室液WBC50106/L,以多核细胞为主。脑室糖1.6mmol/L或蛋白定量0.4g/L脑室液炎性改变（如细胞数增多、蛋白升高、糖量降低）较腰穿脑脊液改变明显 第1条单独存在，可做为确诊条件。第2项加上3.4项中的一项也可确诊。,无乳链球菌 B族链球菌感染(Group B streptococcus，GBS),在美国GBS作为ESO病因占所有细菌性败血症病因的38%-43%，这些GBS早发型败血症中大多数，73%左右为足月新生儿。 GBS是一种兼性革兰氏阳性双球菌，致病因子包括多糖

14、荚膜，唾液酸残基，膜脂酸，去酰基磷脂胞壁酸。 在培养基中，GBS呈现出灰白色，扁平，粘蛋白样菌群，在羊血培养基上有3-4mm直径大小狭小的溶血区。,1,GBS,在欧美，GBS早发型的患病率及病死率是晚发型的2倍，但预防指南的不断修订，早发型感染的发生率在下降。 美国及北欧为首的发达国家中，GBS几乎成为围产期感染的首要致病菌，其感染率为535。 我国文献报道：产前母体GBS带菌率3.4-15.8%，胎盘带菌率10%，新生儿带菌率3.3-9.95%，新生儿患病率0.83%。 我国GBS感染的致死率为16%，其中65%是低体重儿。 在母亲胎膜早破18小时、产时发热时早期GBS感染的风险也会增加，这

15、些情况占早发型感染的50-70%。,GBS,GBS寄生于人类泌尿生殖道及下消化道，携带者大多无症状。 早发型GBS感染要同新生儿呼吸窘迫综合征相鉴别早发感染主要与垂直传播有关母亲孕期泌尿生殖道或胃肠道的GBS定植是早发型GBS感染的主要危险因素当母亲有定植，新生儿口腔、鼻咽、阴道、黏膜及皮肤也可能定植。,1,GBS,1.早期发病：早发型GBS的典型临床特征多发生在新生儿出生后1d内，主要表现为气促、呻吟，多表现为肺部感染、败血症和脑膜炎发病早者出生时即发生呼吸窘迫症，病死率很高，在50%80%。,20160422 GBS感染，生后不足24小时，早产35周出生,2.晚期发病：高热为初发症状，而肺

16、部症状则相对较轻，多为母亲产后并发症引起，发生于出生730天以内以败血症和脑膜炎为多见菌型以型为多，特别是脑膜炎病死率比早期发病者为低，脑膜炎的病死率为14%左右。,GBS,GBS,GBS对万古、半合成的青霉素、头孢噻肟、头孢他定和亚胺培南也敏感。但这些制剂并未超过青霉素或氨苄青霉素，所以不用于已被证实了的GBS感染。 对PG过敏者选用头孢唑啉，严重过敏者选用克林霉素，2.7-27%的GBS新生儿对克林霉素耐药,3.8-22.1%的GBS新生儿对乙酰红霉素耐药。 如果对克林霉素耐药则选用万古霉素。新生儿GBS脑膜炎可升级至万古霉素。 耐青霉素的GBS产生耐药的机制是青霉素结合蛋白氨基酸突变造成。,1,GBS,无临床症状的新生儿在分娩4小时前使用过充足抗生素预防的应观察48小时 足月且无胎膜早破18小时的无症状新生儿也需观察48小时 若早产或胎膜早破18小时以上的需进行临床评估并观察48小时以上,