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1、1 手手术术科室科室医医疗质疗质量量检查检查表表 检查部门： 时间： 评评估估 项项目目 质质量量标标准准评评估方法估方法评评估估标标准准问题问题反反馈馈 1. 实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制 度、计划、总结，每月活动 1 次，有明确的质量与安全指标， 定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析）， 有能够显示持续改进效果的记录。 1. 查质量与管理小组材 料，有无记录。 2. 有各核心制度落实登记本。 2. 查看制度落实登记本， 有无记录不全。 3. 独立工作的医生必须具备执业医师资格。 3. 有无人员资质不符合 要求 4. 在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。4.有无挂
2、牌上岗现象； 5. 临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入 经率50%、入组完成率70%）、临床路径管理病种死亡率同 比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高 或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；完 成合并症发生率统计、再手术率统计、30 日内再住院统计、 并发症发生率统计）。 5. 查看有无临床路径及 履行临床路径制度。 科室 管理 6. 单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。我院单病种 包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获 得性肺炎住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝 关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）围术
3、期预防感 染、（八）社区获得性肺炎住院、儿童、（九）剖宫产、（十）慢 性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深 静脉血栓。相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。 1. 到科室访谈、现场跟交 班、查阅资料及查看各核 心制度登记本、培训与核 查记录、试卷、了解科主任 负责制情况，查科室人员 资质证，查在班医师挂牌 上岗情况；2. 提问工作人 员对安全目标的知晓度；3. 查阅信息系统及科室资料 6. 是否按规定对单病种 和病人进行管理。 2 7. 定期进行技术能力与质量绩效的评价。 7. 是否定期进行技术 能力与质量绩效的评 价。 8. 对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复
4、评一次。 8. 是否对资格许可授 权实行动态管理（至少 每两年复评一次）。 9. 每月进行技术一次三基培训与考核。 9. 是否按要求进行三 基培训与考核。 10. 落实病人安全目标（1.严格执行查对制度，提高医务人员 对患者身份识别的正确性。2.严格执行在特殊情况下医务人 员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。3.严格执行手 术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错 误。4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基础要求。 5.提高用药安全。6.建立临床试验室“危急值”报告制度。7.防 范与减少患者跌倒事件发生。8.防范与减少患者压疮发生。 9.主动报告医疗安全（不良）事件。1
5、0.鼓励患者参与医疗安全） 。 11. 甲级病历率90%。 12. 科室病历一级质控率 100%。 1.普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均2 小时； 危重患者立即检诊和实施诊疗措施；普通患者由值班医师 处理并报告上级医师；危重抢救患者由科（副）主任参与诊 疗。 1.抽查运行病历记录是否 符合要求 制度 落实 情况 2.按时完成住院病历和各项记录：主治医师首次查房记录 应当于患者入院 48 小时内完成；入院 24 小时内完成患者 的入院记录：手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特 检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录在 规定时限内完成；12 小时内完成查房记录、更改治疗方案
6、及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；8 小时 内完成首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录； 2.抽查运行病历、查看各种 登记本是否按时完成记录 3 对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。 3.落实三级医师查房制度；住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房；主治医师 1 次/日；副主任 医师及以上 2 次/周；每位患者至少 2 次副主任医师以上 查房（入院 24 小时内出院或死亡除外）；按规范实行三级 医师查房。 3.询问住院患者或陪护家 属，了解查房制度落实情 况；查运行病历；现场查看 三级医师查房过程。 4.落实会诊制度：常规会诊 24 小时内完成；急会诊
7、时会 诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场；参加会诊 医师应取得主治医师及以上资格（紧急情况除外）。 4.查看运行病历及现场检 查会诊医生到位情况和会 诊流程。 5.落实值班和交接班制度：科室医师熟悉掌握科室危重患 者和手术患者病情动态，并进行床旁交接班；一、二线班 实行坐班制；三线班有切实联系到达方案；值班医生将 值班期限内的情况记录在交接班本上，并签名；夜班有处 置需记录。 5.抽查值班医师熟悉患者 病情动态情况，查交接班 记录本，查一、二、三线医 师值班和联系方式情况。 6.落实转诊制度：出院患者须有主治医师以上的上级医师 审批；转院患者需科主任或医务科审批。 6.抽查转、出院患
8、者的出院 证明和出院、转院记录是 否达到要求。 7.输血制度执行情况符合要求，输血安全事故为 0。处置需 记录。 7.随机抽查归档输血病历， 检查输血指征掌握程度和 输血控制情况是否合格。 诊断 规范 1.诊断依据须符合诊断标准；一般病例由主治医师确诊； 疑难病例由副主任医师或主任医师确诊；重大疾病或 特殊患者须会诊讨论确诊；死亡病例应全科讨论确立最后 诊断和死亡原因（1 周内完成讨论，特殊情况除外）；非本 科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定；特殊或有创 检查须副主任医师以上医师批准；诊断性治疗由科主任审 批。 1. 抽查运行病历，并检查 科室死亡病例讨论记录本 是否达到要求。 4 2.普
9、通病例 3 日内确诊；疑难病例原则上 7 日内确诊， 7 日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院 会诊讨论；参加疑难病例讨论的人员有三级医师；讨论 记录规范。 2.抽查运行病历，并检查疑 难病例讨论记录本是否达 到要求。 3.必须做的常规检查须入院后三天内完成，必须的特 检 5 天内完成；危急重患者的必要检查急诊完成。 3.抽查运行病历是否符合 要求 4.诊断质量：入出院诊断符合率95%，手术前后诊断符 合率95% 4.抽查科室相关资料是否 达标。 1.一般病例治疗方案由副主任医师制定；疑难危重病例 由副主任医师或主任医师制定；非本科疾病治疗效果不佳 时，须由专科医师会诊确定治疗方
10、案；重大疾病和特殊患 者治疗方案应会诊讨论决定；治疗方案和主要治疗措施有 明确记录。 1.抽查运行病历是否符合 要求。 2.新技术或新药物治疗须经职能部门审批准入；造成器 官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批。高值 耗材必须签署知情同意书，并有相关审批手续。 2.抽查相关资料（科室或医 务科）是否符合要求。 3.修改治疗方案应有上级医师指示；因治疗出现的副作 用应明确记录并报上级医师；主要治疗措施应在确诊后及 时实施。 3.抽查运行病历是否符合 要求。 4.合理用药；合理检查；将药物不良反应记录于病程 中。 4.抽查运行病历（抗菌药物、 临床应用指导原则）是否符 合要求。 治疗 规范 5
11、 治疗质量：非计划再次手术发生率；择期手术患者医 院感染发生率。 5.检查相关资料是否达标。 抢救 规范 1.各科室有危重患者抢救制度；有本科室常见危重病抢 救常规或流程；抢救室监护、抢救设备及药品完备、设备 处于应急状态、设备药品完好率 100%。 到科室现场查看是否符合 要求。 5 2.有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报 告上级医师；二线医师 10 分钟内到达现场；重大抢救 由科主任直接指导；需要会诊讨论及时实施；抢救须有 主治医师以上人员参加；及时落实危急值处理。 抽查抢救运行病历或现场 模拟危重患者抢救，查看 危急值登记本是否符合要 求。 3.维持生命体征的抢救措施 1
12、分钟内实施；对患者的生 命体征的监护 3 分钟内实施；急诊检验指标立即监测并及 时报告结果；抢救用血时，血液 30 分钟内到位；抢救手 术在手术方案确立后 1 小时内实施。及时落实危急值处 理。 抽查抢救运行病历或现场 抽查是否符合要求。 4.抢救急危重患者未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结 束后 6 小时内据实补记、并注明。 抽查运行病历是否按时限 要求完成。 5.抢救质量：急危重症抢救成功率（80%）检查相关资料是否达标 1.落实手术分级管理制度和手术准入制度：手术者符合分 级管理要求；择期手术术前应用上级医师查房意见；手 术方案有上级医师审批意见；重大疑难、高危、特殊、致残 及新开展的
13、手术由科室讨论并记录，新开展的手术在科主任 填写（手术审批单）签署同意意见后报医务处备案或审批； 记录符合（病历书写基本规范）要求。 抽查不同级别医师对本专 业手术准入、分级管理及 重大手术制度的知晓度， 查手术医师资格，查择期 手术上级医师查房情况及 手术方案审批意见，查 级以上或该科室开展的顶 级手术及重大、特殊、新手 术符合规定的各种记录和 术前讨论情况。 查看手术医师资格是 否符合要求；术前是否 有上级医师查房或审 批；三级及以上或科室 开展的顶级手术及重 大、特殊、新手术的各 种记录是否符合规定， 术前讨论执行是否符 合要求。 手术 规范 2.落实卫生部办公厅关于（手术安全核查记录）
14、的通知。 抽查有手术的运行病历有 无手术安全核查，核查是 否有缺漏，核查表有缺陷。 6 3.考核术前准备：术前讨论；术前诊断；手术适应症 及风险评估；麻醉与输血选择，术前小结；术者术前 查看患者。 抽查术后运行病历是否符 合要求。 4.严格执行术前谈话和签字制度；当日术前术后交接患者 应有书面交班；手术同意书有患者或其授权人签署意见并 签字、经治医师和术者签名。 抽查术后运行病历是否符 合要求。 5.术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧 急会诊决定，并通报患者家属签字认可；抢救传染病患者 手术应严格实行隔离措施；禁止擅自实施非本科室手术。 抽查术后运行病历或现场 抽查是否符合要求。
15、 6.三级以上手术必须实施术中监护；手术后生命体征不 稳定者，必须在麻醉恢复室稳定生命体征后方可送回病房。 抽查手术运行病历或现场 抽查是否符合要求。 7.择期手术住院 3 日内实施（特殊病例除外）急诊手术 当日实施；按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录。 抽查运行病历是否符合要 求。 8.术前预防性用药合理规范，按围手术期合理用药要求。 抽查运行病历是否符合抗 菌药物使用原则要求。 1.术前完成的检查，血常规、尿常规、血型、免疫八项、电解 质、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查等。 抽查运行病历是否符合要 求。 2.手术方案合理；麻醉合理满意；术中正确处理意外 情况；术中术后进行
16、生命指征监测。 抽查术后运行病历是否符 合要求。 围手 术期 管理 规范 3.术后医嘱下达及时、规范；病情观察及时、严密、认真 记录；及时发现并发症并规范合理的处理。 抽查术后运行病历是否符 合要求。 7 4.术后引流管管理符合规范；术后复查血、尿常规、科 室特殊检查；有术后并发症处理预案。 抽查术后运行病历和查看 术后患者是否符合要求。 5.手术质量 1.清洁手术切口甲级愈合率97%；清洁手 术切口感染率1.5%。 6.有明确的质量与安全指标、建立手术质量管理数据库，包 括住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次 手术例数；手术后并发症例数手术后感染例数（按“手 术风险评估表”的要求分类）围手术期预防性抗菌药物的 使用单病种过程（核心）质量管理的病种。 查当年各月
