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1、心脏瓣膜病,Valvular Heart Disease,我国：过去以心瓣膜病为主，近年冠心病、高血压呈上升趋势。,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群,二尖瓣狭窄,mitral stenosis,二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎单纯
2、二尖瓣狭窄占风心病的25，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40，主动脉瓣常同时受累,病因,病理,风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖瓣狭窄： 瓣膜交界处黏连瓣膜游离缘黏连约占15%腱索黏连融合占10%余为以上部位的复合病变上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少,正常人的二尖瓣口面积为46cm2，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度11.5cm2为中度小于1cm2为重度狭窄重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg,测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度,MS进入左室的血流受阻LAPPVP左心衰甚至肺水肿PAP长期重度肺动脉高压右室扩大
3、右心衰,病理生理,临床表现,一、症状（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿（二）咯血: 突然大量咯血（重度二狭）；血性痰或痰中带血丝；大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；肺梗死伴咯血（三）咳嗽（四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经,二、体征,“二尖瓣面容”（双颧绀红）,二尖瓣狭窄的心脏体征,心尖搏动正常或不明显舒张期震颤心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导,P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steel杂音右心室扩大伴相对性三尖
4、瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及SM，吸气时增强,肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征,并发症,一、心房颤动 二、急性肺水肿 三、血栓栓塞 四、右心衰竭 五、感染性心内膜炎 六、肺部感染,实验室检查,一、X线检查双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移,正常胸片,左心缘 上段：主动结 中段：肺动脉段（心腰） 下段：左心室,二尖瓣狭窄X线检查,风心病二狭，瓣口面积1.2cm2,二、心电图,重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚,左房扩大(二尖瓣型P波)不排除右室肥厚,M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率
5、降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积,三、超声心动图（确诊）,正常M型（二尖瓣）,M型见“城垛样”改变,治疗,一、一般治疗1.预防风湿热复发一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次2.预防感染性心内膜炎3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（612个月）复查一次4.有临床症状者对症处理,二、并发症的处理1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压2.急性肺水肿选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率3.
6、右心衰竭限钠盐摄入，利尿，强心等,治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞 急性发作伴快速心室率 如血流动力学稳定，控制心室率, 受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄 如血流动力学不稳定，立即电复律 慢性心房颤动： 首先争取介入或手术治疗狭窄 电复律或药物转复：条件：心房颤动病程1年，左心房直径60mm，无高度或完全性AVB和SSS注意事项：成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物，预防或减少复发复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞 不宜复律或复律失败者，控制心室率抗凝（华法林）目标：控制静息时的心室率在70次/min左右，日常活动时的心率在90
7、次/min左右,4. 心房颤动,三、介入和手术治疗为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积2.5提示严重反流五、左心室造影观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量，为半定量反流程度的“金标准”,诊断标准,急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、IE者慢性者，心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立，确诊有赖UCG,治疗,一、急性二尖瓣关闭不全 治疗目的 降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因 内科 扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等 外科 紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）,二、慢性二尖瓣关闭不全 （
8、一）内科治疗 1. 预防IE；风心病者预防风湿活动2. 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访3. 心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林)4. 心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、阻滞剂、洋地黄,（二）外科治疗 恢复瓣膜关闭完整性的根本措施手术适应证： 重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA或级 心功能NYHA级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）30ml/m2 重度二尖瓣关闭不全，LVEF，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI60ml/m2 ，无症状者也应考虑手术治疗,手术方法,1. 瓣膜修补术瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者 2.
9、 人工瓣膜置换术瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者,主动脉狭窄,Aortic stenosis,主动脉狭窄,病因:风湿 病理改变:瓣膜交界处粘连融合、瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形,病理生理改变,AS 压力负荷左心肥厚代偿心肌缺血纤维化左心衰竭,临床表现（症状）,呼吸困难 心绞痛 常与运动诱发，与心肌缺血有关 晕厥 多发生于直立，运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血有关,体征,主动脉第一听诊区可闻及粗糙而响亮的吹风样收缩期杂音,实验室检查,线检查 心影正常或左心室轻度增大 心电图 左室肥厚伴继发性ST-T改变 超声心动 确诊和判定主动脉狭窄程度,治疗要点
10、,内科治疗 预防感染性心内膜炎和风湿复发 纠正心律失常 心绞痛症状应用硝酸酯类 出现心衰症状应用抗心力衰竭药物 介入和外科治疗 经皮球囊主动脉瓣成形术 人工瓣膜置换术,主动脉关闭不全,Aortic incompetence,主动脉狭窄,病因:风湿 病理改变:瓣叶纤维化、增厚、缩短、变形，影响舒张期瓣叶边缘对合，造成关闭不全,病理生理改变,AI 容量负荷左心扩张代偿心肌缺血纤维化左心衰竭,临床表现（症状）,心悸、心前区不适、头部强烈搏动感 与心排量增多有关（早期） 呼吸困难 晚期出现 心绞痛 少见 晕厥 罕见,体征,第3、4肋间可闻及高高叹气样舒张期杂音心尖区舒张期隆隆样杂音（Austin-Fl
11、int）周围血管征 水肿脉 股动脉枪击音 股动脉处闻及双期杂音,辅助检查,线检查 左心室增大，升主动脉继发性扩张 心电图 左室肥厚伴继发性ST-T改变 超声心动 确诊和判定主动脉反流程度,治疗要点,内科治疗 预防感染性心内膜炎和风湿复发 纠正心律失常 出现心衰症状应用抗心力衰竭药物 心绞痛症状应用硝酸酯类 外科治疗 人工瓣膜置换术,心瓣膜病人 的护理,护理诊断及措施,病情观察：测体温、观察有无风湿活动（皮肤环形斑、关节红肿） 饮食与休息 用药护理,体温过高,避免诱因:积极预防和控制感染,纠正心律失常、避免劳累和情绪激动 病情观察 监测生命体征，评估有无心力衰竭症状及体征发生，如有按心力衰竭护理,潜在并发症 心力衰竭,评估栓塞的危险因素 超声心动图检查有无心房、心室扩大及附壁血栓 心电图有无房颤 是否长期卧床 遵医嘱用药：服用抗心律失常及血小板聚集药 休息与活动 左房内有巨大血栓应绝对卧床 病情允许者应鼓励或协助患者活动下肢，以防下肢深静脉血栓形成,潜在并发症 栓塞,健康指导,
