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1、2014年美国国际卒中大会 热点回顾,1.URICO-ICTUS研究 A randomized trial of efficacy and safety of uric acid administration in acute stroke,背景,尿酸是一种内源性抗氧化物质，在动物实验中，对缺血性脑组织具有神经保护作用。 本研究旨在分析尿酸是否可改善缺血性卒中患者的功能结局。,流程图,初级终点事件,次级终点事件,安全性终点事件,亚组分析,结论,尿酸治疗安全 可预防卒中早期恶化 可改善总体mRS 抗氧化能力较低的患者（女性）或氧化负担较重的患者（高血糖、卒中较严重）获益更大,2.Impact o
2、f Treatment Delay, Age and Stroke Severity on the Effects of Intravenous Thrombolysis With Alteplase in Acute Ischemic Stroke: An Individual-patient-data Meta-analysis,背景,rt-PA可用于急性缺血性卒中的溶栓治疗 但其在卒中发作后最长多长时间应用有效，能否用于高龄患者及在小卒中或严重卒中患者能否应用，尚存在争议。 应用rt-PA的sICH风险及死亡率如何,入组9个随机对照临床试验ATLANTIS A/B, ECASS I/II
3、/III, EPITHET, IST-3, NINDS A/B 6756名患者,初级终点事件：卒中后3-6个月 mRS 0/1 安全性终点事件：90天死亡率症状性颅内出血(sICH)7天内出现的致死性ICH,不同治疗时间的功能结局 (mRS 0-1),不同治疗时间的功能结局(mRS 0-1),年龄及卒中严重程度对功能结局影响(mRS 0-1),安全性终点事件,7天致死性ICH风险,90天死亡率,不同时间治疗90天死亡率,这意味着,假如有100例患者 如果不给予rt-PA 25例功能结局良好(mRS 0-1) 6例在1周内死亡如果全部在3小时内给予rt-PA 将有35例患者功能结局良好 8例在1
4、周内死亡,结论,不论年龄，不论卒中的严重程度，rt-PA在卒中4.5小时内应用，均可明显改善功能结局，即使年龄80岁 越早治疗，受益越大 rt-PA增加患者早期ICH死亡的风险，但是并没有增加其他死亡风险,3.Blood pressure variability in INTERACT2: an important determinant of outcome following acute intracerebral hemorrhage,背景,高血压是影响卒中预后的重要因素之一 INTERACT2(the Intersive Blood Pressure Reduction in Acut
5、e Cerebral Hemorrhage Trial)试验指出，早期降压(SBP140mmHg)疗效安全，且可有效改善功能结局 血压变异率(BPV)可影响预后，但在ICH研究较少 此研究在INTERACT2基础上，研究BPV对预后的影响,流程图,超急性期(第1天)SD-SBP,90天死亡或生活依赖,急性期(2-7天)SD-SBP,90天死亡或生活依赖,每增加1SD，BPV对结局的影响,结论,个体的SBPV在超急性期及急性期均是脑出血结局的重要决定因素，不受平均SBP影响 SBPV变异幅度越大，与不良结局关系越大 超急性期及急性期最小SBP是不良预后强有力的预测因素,临床启示,ICH后BP大幅
6、度波动及”阵发性高血压”均使不良预后的风险增加 不仅要在ICH早期迅速将血压降至适度范围，还要确保降压后血压控制平稳持续。 血压监测的频率及强度需要参照SBP的下降幅度及稳定性 在ICH患者控制BPV的疗效需要进一步临床试验以验证,4.Safety Endpoints and Thromboembolic Events for the First 250 Patients Enrolled in CLEAR III,CLEAR III简介,随机、双盲、安慰剂对照临床试验 入组患者通过EVD随机给予1mg rt-PA或生理盐水，q8hrs 研究终点事件：第3、4脑室开放，治疗剂量，12次 目标：
7、500例 70个分中心,CLEAR III入组标准,IVH堵塞第3和/或第4脑室 放置EVD 自发性ICH30cc 年龄18-80岁,安全性终点事件,30天死亡率 症状性脑出血(最后注射药物后72小时内)血肿扩大ICH或IVH新发出血ICH，IVH，导管隧道出血 随机后30天内出现颅内感染,结果,34.6个月，入组250例 1年随访，259例严重不良事件(SAEs)，其中19(7.3%)可能与研究用药相关 53(21.2%)例患者行脑室腹腔分流术,终点事件,结果,肝素的应用及脑出血事件,抗凝剂的应用及DVT/PE 随机-30天,抗凝治疗的应用及DVT/PE事件,结论,死亡率、出血事件及感染较预
8、期低，说明该protocol对严重IVH患者来说是安全的。 在应用rt-PA期间或应用rt-PA后立即应用预防性的肝素治疗，可能增加颅内出血的风险 未接受预防性肝素治疗的患者血栓事件可能更易发生。,5.CHANCE亚组分析 氯吡格雷联合阿司匹林 VS 阿司匹林单药治疗对伴有ICAS的急性小卒中或TIA患者90天结局的影响,CHANCE（Clopidogrel in High-risk patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events）,氯吡格雷联合阿司匹林 VS 阿司匹林单独治疗,结局,卒中复发,结局的意向性分析,该亚组研究的结果
9、提示：,有ICAS的小卒中或TIA患者，卒中复发率较高。 在伴有或不伴有ICAS患者中，应用单药或联合抗血小板治疗，结局无明显差异。,6. ICARO-3研究 (Intravenous Thrombolysis or Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke Associated With Cervical Internal Carotid Artery Occlusion),目的,该研究是一项前瞻性、病例对照的多中心研究 将发病6小时内进行血管内介入治疗及发病4.5小时内进行静脉溶栓治疗的患者进行对比分析。血管内介入治疗可根据情况联合机械碎
10、栓或取栓。 以90天mRS作为评价指标。将mRS分为良好（0-2分）及欠佳（3-6分）两组。 以死亡及任何颅内出血事件作为安全性评价指标。,死亡原因,HT：出血转化 MI：心梗 CHF：充血性心衰 PE 肺栓塞,结论,急性颈内动脉闭塞患者血管内介入治疗效果与静脉溶栓效果相当，但增加了颅内出血的风险。 虽然颅内出血风险增加，但死亡率未增加，相反还有明显下降。 严重致残及死亡患者比例较静脉溶栓组比较无明显差异。,7.Transcranial Doppler is Superior to TEE for Detection of Patent Foramen Ovale,背景,约5.5%的缺血性卒中
11、是由右向左分流(如PFO)引起的反常栓塞(paradoxical embolism)所致。 卒中患者中80%的PFO是偶发的 PFO通常由超声心动图诊断，但有些研究指出，发泡试验(TCDSS)可能更敏感。,反常栓塞的临床线索,可疑： 无其他原因的青年患者 发作时呼吸困难*，心动过速 O2下降，pCO2下降 P2亢进 颈源性卒中发作时意识丧失 长时间坐车、飞机或长时间坐于电脑前* 下肢肿胀，既往DVT病史，静脉曲张* 既往肺栓塞病史* Valsalva动作* 睡眠中发病* 睡眠呼吸暂停*,*P300个微栓子,TCD优于TEE,根据TCD分级绘制的无再发卒中/TIA的生存曲线,根据TEE有无右向左
12、分流绘制的无再发卒中/TIA的生存曲线,根据有无房间隔瘤/移动绘制的无再发卒中/TIA的生存曲线,结论,TCDSS能够更好地诊断PFO TCDSS能够更好地对PFO进行危险分级 TEE在诊断其他心源性栓塞来源仍是必须的：左心耳血栓左房粘液瘤心室壁瘤，运动障碍瓣膜疾病 TCDSS及TEE可以相互补充,8.CRYSTAL AF试验 (CRYptogenic STroke and underlying AtriaL Fibrillation),背景,目前约有30%的缺血性卒中发病机制归类为隐源性卒中。 房颤，是卒中最常见的原因之一，但因其发生可能是阵发性、无症状性的，且最佳监测时间尚不明确，因此常规
13、检查方法可能将其遗漏。,入组标准：40岁以上隐源性卒中患者， 90天内由CT或MRI证实为脑梗，机制不明（亦除外房颤所致）。 检查包括12导联心电图、24小时心电监测（如Holter）、经食道超声检查（TEE）以及完善头颈CTA或MRA检查以除外动脉源性所致，55岁以下患者还筛查血液有无高凝状态。 排除标准：既往有房颤或房扑病史；存在抗凝治疗的禁忌症或指征；有安装起搏器或埋藏式复律除颤器的指征者。,流程图,终点事件：6个月房颤检出率,房颤检出率： ICM组 8.9% 对照组 1.4%,6个月终点事件,亚组分析,终点事件：12个月房颤检出率,房颤检出率： ICM组 12.4% 对照组 2.0%,
14、12个月终点事件,12个月时ICM组房颤持续时间,3年房颤检出率,房颤检出率： ICM组 30.0% 对照组 3.0%,结论,置入式心脏监测装置（ICM）在隐源性卒中患者监测房颤方面优于标准监测装置，HR在6个月、12个月及36个月分别为6.43、7.32及8.78。 使用ICM装置监测的患者，6个月、12个月及36个月的房颤发现率分别为8.9%、12.4%及30%，而应用标准监测装置患者房颤发现率分别为1.4%、2.0%及3.0%，二者具有显著统计学意义。 ICM监测发现的房颤患者中，92.3%的患者曾有过一天房颤持续超过6分钟的记录，97%的患者在发现房颤后开始应用抗凝药物。 在隐源性卒中
15、患者中有必要进行长期持续的心电监测。,9.FAST-MAG试验 （The Field Administration of Stroke Therapy- Magnesium）Phase 3,背景,镁剂是一种神经保护剂，早期临床试验证实脑梗后应用镁剂疗效安全且具有潜在的保护作用。 因此，Jeffrey L Saver等设计了一个多中心、随机、双盲、安慰剂对照3期临床试验，试图揭示发病后2小时内静脉注射硫酸镁是否能改善超急性期患者的功能结局。,入选标准：1.洛杉矶院前卒中筛查评分(LAPSS评分)考虑为卒中 2.年龄40-95岁 3.症状出现2小时内用药 4.功能缺失持续15分钟。 排除标准：1.昏迷 2.神经功能缺失迅速改善 3.既往病史可能影响结局的评估 4.SBP220mmHg 5.严重肾功能不全 6.严重呼吸功能窘迫 7.II或III度心脏传导阻滞，有或无心脏起搏器 8.24小时内有头外伤史 9.最近30天内有卒中史 10.拒绝,从2005年1月至2012年12月，对所有入组患者急诊工作人员随机给予负荷剂量的镁剂（4g,大于15分钟）或生理盐水作为安慰剂对照。 到达急诊室后，继续给予持续输注镁剂16g或相当剂量的安慰剂，输注时间大于24小时。最初的终点事件是90天的mRS。,
