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1、病史采集与病历书写吉林大学白求恩医学部第一临床学院 刘德铭,第一部分病 史 采 集（history taking）,病史采集的重要性1. 病史采集是了解病人患病的发病原因、症状以及患病过程的最主要的方法，因为症状是患者的“自觉”（subjective）,只有患者本人感知，医生只有通过询问才能了解。2. 通过病史采集收集相关患病细节，找出诊断线索，是正确诊断的基础。3. 病史采集在疾病的诊断中占据首要位置。在“五指诊断法”中处于拇指地位。4. 各种辅助性器械检查、实验室检查结果，必须结合临床症状和病情，才能得出正确诊断。,一、病史采集（问诊）的方法1态度、仪表、举止和语言*应采取和蔼的态度，面带
2、微笑，亲切和热情地与病人交谈，提问时有礼貌、尊重病人。问话时语言适中，语气平和。病人讲述过程中尽量不要打断，可采用一些同情和鼓励性插话 ；*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，和病人保持适当距离。距离太近，尤其对女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不够亲切，一般以距离1米左右为宜。,2.问诊的开始 医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意义，表示愿为解除其病痛而尽力。 如病人要求其家属在场，医生应予同意。如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医生也应尊重病人意见。 问话时语言适中，语气平和。病人讲述过程中尽量不要打断，可采用一些同情和鼓励性插话。如：“哦，原来是这样”
3、，“我听明白了，请继续讲”，“请讲得更细一些” 。,3.提问的方式 第一步，问诊开始，应用不设限提问（这种没有任何限制的提问，便于病人主动说出自己的病痛，比较自然、客观） 第二步，当病人讲述自己主要病痛后，医生应顺此线索进行“探索性提问”。例如，病人说“胸痛”，医生就可以围绕这一主诉提问。 第三步，进行“一般性提问”，即了解病人平素身体状况、患过哪些疾病，个人受教育的情况，从事的工作和工作环境，个人的嗜好、爱好，父母、配偶和子女的健康情况。,问诊时应避免： 1）诱导式提问。例如主诉为胸痛的病人，提问“您胸痛是不是放散至左手？”这就带有明显的暗示，容易诱导病人附和医生的提问，医生得到的是错误的信
4、息。 2）责难性提问。例如病人因长时间玩牌而发生心肌梗塞，医生问：“你为什么要玩牌呢？”使病人感到难堪，不知如何回答，并在此后的病史陈述中采取谨慎态度，有些患病经历，尤其是带有个人隐私的情况，病人就不会讲述了。,4问诊应系统而细致 问诊前医生应对疾病有关知识有较好的了解，问诊时应心中有数，提问有层次，逐步深入。 待病人陈述完了病情后，根据情况询问病史中可能遗漏的部分，或已有阳性但缺乏阴性病史，须加以询问。例如，主诉“咳嗽、咯痰一年”的病人，就应询问有无咯血、盗汗，经常接触者中有无患肺结核者，病人回答有或无都是重要的诊断线索。 当病人叙述主要症状时，应仔细分析，进一步了解重要但被病人忽略的细节，
5、以便深入了解病情。例如，病人主诉有咯痰时，医生就要询问痰的形状，有无臭味、泡沫，每天的痰量，一天之内何时痰多，什么姿势痰容易咯出等。这些细节对确定诊断和鉴别诊断大有帮助。,5问诊的语言 医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术语或书面语言。例如，“您有无里急后重？” 有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、“谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误解而闹纠纷。在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不要大声、厉声说话，也要避
6、免絮叨、重复,说话速度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病人“快说”；必要时可换另一个问题交谈。,6问诊的结束 当病人回答了医生询问的所有问题后，医生应谢谢病人的合作，说明下一步要进行的检查或处置，并表示可向病人提供帮助和服务，希望保持联系和继续合作。这样做可密切医患关系，增加病人的信任感。,问诊的内容问诊的内容即病史采集的提纲，也是住院病历的内容。此内容的细节可因人因病而有差别，但其顺序和项目框架已为国内外医学家公认，在临床上使用已成常规。其内容如下： （一）一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、
7、民族、婚姻、职业、工作单位、家庭地址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。如病史陈述者不是患者本人，则应注明其与患者的关系。年龄应写实足年龄（或月龄），不可以“儿”或“成”代替。在许多情况下，年龄具有重要的诊断参考价值。,（二）主诉（chief complaint） 主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状（或体征），也就是本次就诊的最主要原因。完整、确切的主诉应包括三个要素，即患病的部位、病痛的特点、自发病至就诊的时间，三者具备构成一完整而确切的主诉，缺少一个要素都不是完整的主诉。例如“咽痛3天”，“咽”指明患病部位；“痛”提示病变的性质和特征；“3天”表明从发病至就诊的时
8、间，,在绝大多数情况下，主诉是患者主观感受到的病症（即症状），但也有少数情况下，患者并无任何感觉，常被他人或医生发现其病征（即体征），主诉中也可采用。例如：“体检发现血压升高一周”，“眼睑浮肿半个月”等。主诉尽可能记述病人的感受。 主诉应简明、扼要，高度概括，通常用一、二句短语来表述。例如：“间断心悸、气短2个月”、“腰痛、尿频3个月，眼睑浮肿3天”。如病情复杂，病史较长，症状较多，主诉可稍长一点，但列举的症状最好不要超过3个，也不要超过3句。例如“反复咳嗽、咯痰、喘息20年，心悸、气短2年，下肢浮肿一周” 。,记述主诉尽量用患者自己的语言，避免使用医学名词。如“患糖尿病1年”，“糖尿病”为医
9、生的诊断用语，不应在主诉中由病人说出，通常可记述其症状，如“多饮、多食、多尿1年”，表达的是患者就诊的主要病痛，又有显著的诊断意向性。对于一些诊断已经明确而反复就诊或住院的病人，对已被实验室或器械检查确诊的病人，可在主诉中表述。如“患白血病3年，经检验复发10天”，“经超声检查发现胆囊结石一周”等。,（三）现病史（history of present illness） 是病史中的主体。它记述病人所患疾病发生、发展、演变和诊治的全过程。问诊时应让病人自动地充分陈述，保持其真实性。为了使病史采集层次清晰，系统完整，医生可参照以下程序询问:1 起病情况与患病时间 各种疾病起病缓急和发病时的情况具有不
10、同的特点，仔细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾病起病急骤（如AMI、BI）;有的疾病则起病缓慢(如TB) ;许多疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时。患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如“发热5天”；如果发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间顺序分别记录例如：“间断心悸3年，反复夜间阵发性呼吸困难2周，下肢浮肿3天”。从上述症状及其发生的时间顺序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。,2主要症状的特点是指主要症
11、状出现的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素等。了解这些特点对判断疾病可能属于哪个系统或器官、病变的部位、范围和性质很有帮助。例如：上腹部疼痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病； 症状的性质也应作有鉴别意义的询问，如症状为疼痛，则应询问其性质（如灼痛、绞痛、胀痛、刀割样痛、隐痛、刺痛等）；症状为持续性还是阵发性，发作或间歇的时间，是否有规律等。如消化性溃疡的主要症状为上腹部疼痛，具有灼痛、持续性、节律性，也可为抗酸药物或进食所缓解的特点。,3许多疾病的发生或发作，都与一定的原因和诱因有关。常见的致病原因如：感染、中毒、外伤、先天性或遗传、精神打击等；常见的诱因有：情绪变化、劳累、饮食不当、遭受
12、风寒、环境变化等。了解患病与上述病因和诱因的关系，对确定诊断和治疗措施很有帮助。例如，病人自幼即被发现心脏杂音提示可能为先天性心脏病；情绪激动或劳累后胸痛常为心绞痛或心肌梗塞。但在临床问诊时，病人有时提出一些似是而非或牵强附会的因素，令人难以分辨，医生可根据情况进行分析、判断、记录有参考价值的因素。,4病情的发展和演变 病人发病后其主要症状不会一成不变，病情也会转变，还可能出现一些新的症状，医生应仔细询问。如心绞痛的病人在进食后突然发作胸痛加剧，持续时间长，含服硝酸甘油后不缓解，则应考虑到发生急性心肌梗塞的可能。患高血压的病人不慎跌倒，出现意识障碍，也应考虑是否发生脑出血。一些慢性疾病，历经多
13、年演变，可由轻变重，由一个器官或系统的疾病发展成为多器官或多系统的疾病。如慢性支气管炎未及时控制好，可能发展为肺气肿、肺心病、甚至可发生心力衰竭和肺性脑病，病变累及肺、心、脑、肝等器官，波及呼吸、循环、神经、和消化等系统。,5.伴随症状 疾病是复杂的，并非只有主要症状，常伴随有许多其他症状。临床经验证明，这些伴随症状往往是鉴别诊断的依据。例如，“呼吸困难”是许多呼吸系统、血液系统、循环系统等系统的共有症状，除了要了解呼吸困难的状态和程度外，还应了解伴随症状。呼吸困难伴有咳白色 粘痰应考虑呼吸系统疾病；呼吸困难伴有面色苍白应考虑血液系统疾病；伴有心悸和粉红色泡沫样痰应考虑心脏病。,按一般规律在某
14、病应出现的伴随症状此病人没有出现，也应记述于病史中，以备进一步观察，因为这些阴性症状往往也具有重要的鉴别诊断价值。一份好的病史不应放过任何一个细小的伴随症状，正是这些容易忽略的细小迹象在明确诊断时起到不可忽视的作用。,6诊治经过 病人于此次就诊前可能接受过其它医疗单位的诊治，问诊时应询问清楚。特别注意病人在何种医院，进行何种检查，检查结果如何，作出何种诊断，给予何种治疗，对使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，作为本次诊治疾病的参考，但应注意不要“先入为主”，照样套用，而应独立思考，作出自己的判断。,7病程中的一般情况 在现病史的最后应询问病人患病后的一般情况，包括精神和体力状态、食欲和食量变化
15、、睡眠和大小便情况等。这些情况对诊断和鉴别诊断有参考价值，并对全面评估病情、预后以及采取何种辅助治疗措施都很有用。,（四）既往史（past history） 既往史包括过去的健康状况、曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤、手术、预防注射、过敏情况，特别是与现病有密切关系的疾病。例如对风湿性心瓣膜病患者，应询问过去是否反复发生过咽痛、游走性关节痛等；对冠心病和脑血管意外的患者，应询问有无高血压和糖尿病。,值得注意的是：反复连续发生的同一疾病，过去无论何时发作的情况均可作为现病史，而不应当作既往史。例如消化性溃疡、慢性支气管炎等疾病，往往历时多年，历年发病情况与此次就诊的是同一疾病，故只应记述于
16、现病史。多次但不连续发生的同一类疾病，前几次发生的只能记述在既往史而非现病史。例如肺炎，可多次感染，由于其病程较短，可以治愈，此次发生之肺炎与上几次没有必然的联系，其致病微生物、病理、临床表现均可能不同，故以往所患肺炎应记为既往史。既往史一般按时间顺序排列。,（五）系统回顾（review of systems） 此项要求是按系统询问除现病以外其它各系统是否发生已痊愈或尚存在的疾病情况。这是一份预先设计的由很长的一系列直接提问组成的清单，作为最后一遍搜集病史资料的方法，以避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容，它可帮助医生在较短时间内扼要地了解全身各系统曾患过或目前仍有症状的其他疾病，以及它
17、们与本次患病之间是否存在某些联系或因果关系。系统回顾涉及的临床疾病很广泛，在采集病史前医生必须对各系统常见症状和体征所提示的病理意义有较好的了解，以便作出正确的诊断。 系统回顾的问诊内容如下（略）,(六) 个人史 （personal history）1.社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间、是否到过疫源地或地方病流行区、停留时间；受教育程度、经济和生活条件等。2.职业及工作条件等 从事何种职业（工种）、工作或劳动环境，特别注意有无粉尘、噪音、辐射等污染；对工业毒物接触情况及时间。3.习惯、嗜好与爱好 起居与卫生习惯、饮食规律与质量，是否偏食，烟、酒嗜好与摄入量、其他异嗜物和麻醉品、毒品等；是否爱好养花、饲养宠物与家禽，是否喜食野生动物。4.冶游史 （性生活史） 有无不洁性交、是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。,
