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1、结肠癌围手术期护理,南康众和医院外一科 叶杨,概述,结肠癌：是指结肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变。是常见的恶性肿瘤之一，以40岁50岁年龄组发病率最高，全球每年新发病例约800万人，占所有恶性肿瘤的10%15%。,病理,（一）大体形态分型 1.肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死.该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠。 2.侵润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有显著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄和梗阻.该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早.好发右半结肠以远的
2、大肠。 3.溃疡型肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁.细胞分化程度低，转移早.是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。,（2）组织学分型 1.腺癌大多数结肠癌是腺癌，约占4分之3，腺癌细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可分为3级，级分化最差，细胞排列为片状或索条状。 2.粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中似小岛状.分化低，予后较腺癌差。 3.未分化癌癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入小血管及淋巴管，侵润明
3、显.分化很低，予后最差。,临床分期,期（DukesA期）:癌局限于肠壁内 A0期:癌局限于粘膜 A1期:癌局限于粘膜下层 A2期:癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜 期（DukesB期）:癌侵润至肠壁外 期（DukesC期）:伴有淋巴腺转移 C1期:近处淋巴转移（肠旁） C2期:远处淋巴转移（系膜） 期（DukesD期）:已有远脏转移,临床表现,（1）早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛.稍后即可有粘液便或粘液脓性血便. （2）中毒症状由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著
4、. （3）肠梗阻表现为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭.体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音. （4）腹部包块为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定.,（5）晚期表现有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现. 左半与右半结肠癌肿，由于2者在生理、解剖及病理方面的差异，其临床特点也表现不同： 右半结肠癌右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床
5、表现以中毒症状为主.但在病情加重时也可出现肠梗阻表现. 左半结肠癌左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻.中毒症状表现轻，出现晚.,治疗,手术切除仍然是目前的主要治疗方法，并可辅以化疗、放疗、免疫治疗、中药以及其它支持治疗。,手术治疗,根治性结肠癌手术的切除范围包括癌肿所在肠袢及其全结肠系膜即切除了癌肿本身，又可以彻底清除了可能转移的区域淋巴结。因此，只有进行了彻底的手术才有可能治愈结肠癌。 另外，对于有肝、肺转移的患者，也不是完全丧失了治疗的机会。新的观点认为，如果转移病灶能够同时切除，就与结肠癌的病
6、灶一起切除，转移灶不能切除先进行新辅助化疗，降期后再切除。在一部分肝转移患者中，肝转移局限一叶或一段，手术切除不但简单，而且5年生存率可达50%。手术适应证的选择与外科医生的经验是决定手术的关键因素。,肺是结肠癌最常见肝外转移部位，发生率为10%25%，如果不加以治疗，其平均生存时间不超过10个月。随着外科治疗经验的积累，更多的外科专家认为只要肺转移灶可以完全切除，即使转移瘤为多发，也建议进行手术治疗。外科手术治疗5年生存率可达22.0%48.0%。 左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿.切除范围:横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结.切除后结肠与结肠或结肠与直肠
7、端端吻合.,术前准备,1.结肠癌病人常并发贫血与低蛋白血症，术前应尽可能予以改善。给以营养丰富而少渣的饮食，术前一日改用流质，必要时输血或血浆。 2.注意检查:心、肺、肝、肾等重要器官功能，凝血机制及有无远处转移。 3.准备肠道35日，包括： 如有便秘，入院即可开始用缓泻剂。 术前3日起，每晚用甘露醇口服或灌肠一次，术前晚作清洁灌肠。 术前35日口服磺胺类药及灭滴灵等抗生素（于手术前24小时在口服磺胺类药基础上加服新霉素，每次2g，每6小时1次）。 对年老、体弱、手术前后使用抗生素时间较长者，可同时服用制霉菌素每日3次，每次100万U，以抑制霉菌生长。口服肠道抗生素者，应同时给予维生素K。,4
8、.左侧结肠癌合并急性梗阻者，一期切除手术的危险性大，一般宜先作右侧横结肠造瘘，经23周的减压及准备后，再作根治性手术；而右侧结肠癌，可行一期手术，但若病情重危、梗阻严重者，亦应先作盲肠或结肠造瘘。 5.行左半结肠切除术者，术前应安放留置导尿管。 6.手术日晨放置胃肠减压管。,术后护理,术后常规护理 术后心里护理 术后饮食指导,术后常规护理,1、按外科一般术后护理常规护理。 2、结肠切除术后，病人血压平稳改半卧位，直肠癌术后24小时改斜坡位或侧卧位。 3、禁食、补液、保持胃肠减压通畅并观察引流液性质，准确记录引流量。 4、严密观察血压、脉搏的变化，注意伤口有无渗液渗血现象。 5、注意维持水电解质
9、及酸碱平衡。,6、开放人工肛门患者，病人应取侧卧位，腹部伤口用宽胶布复盖，以防粪便污染伤口，如果大便稀烂或太多，可用茄类或次碳酸铋。如开放三天后无排便或排气，应查明原因，也可用导尿管从造瘘口注入石蜡油50100ml，如仍不能排便，2小时后可用温盐水300ml灌入，一周后教患者戴手套用食指插入瘘口扩张瘘口，隔日一次，出院后定期扩张瘘口，防止狭窄。 7、肠瘘周围伤口愈合后，可用人工肛收集大便，并教病人用人工肛袋。,8、结肠造瘘口约23cm肠管外露，应注意观察，如有水可用高渗盐水湿敷，如颜色变紫变暗，说明肠道血流障碍，应及时报告医生。 9、直肠手术后，常因骶丛神经损伤并发尿潴留。一般留置尿管57天，
10、保持尿管通畅，多饮水，勤翻身，防止泌尿系结石。 10、拔除各种引流管后，要鼓励病人离床活动，术后13月内避免重体力劳动，防止增加腹压造成结肠外翻。 11、观察排便情况，防止粪便阻塞造瘘口而造成梗阻。 12、出院前，指导病人自理人工肛袋，并做好生活和饮食卫生宣教工作。,心理护理,1、悲观心理：患者证实自己患结肠癌时，会产生悲观、失望情绪，表现为失望多于期待，抑郁不乐，落落寡欢。此时护士应给予关怀，说明疾病正在得到治疗，同时强调心情舒畅有利于疾病预后。 2、恐惧心理：患者确切知道自己患有大肠癌，常表现为害怕、绝望，失去生的希望，牵挂亲人。护士应同情患者，给予安慰，鼓励患者积极接受治疗，以免耽误病情
11、，并强调心理对病情的作用，鼓励患者以积极的心态接受治疗。 3、怀疑心理：患者一旦得知自己得了结肠癌，坐立不安，多方求证，心情紧张，猜疑不定。因此，医务人员应言行谨慎，要探明患者的询问目的，科学而委婉地回答患者所提的问题，不可直言，减轻患者受打击的程度，以免患者对治疗失去信心。,术后饮食指导,结肠癌术后的病人，应同其他胃肠道手术的病人一样，要遵医嘱给予饮食，饮食要以稀软开始到体内逐步适应后再增加其它饮食.应注意不要吃过多的油脂，要合理搭配糖、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素等食物，每天都要有谷类、瘦肉、鱼、蛋、乳、各类蔬菜及豆制品，每一种的量不要过多.这样才能补充体内所需的各种营养.手术后初期不能正
12、常进食时，应以静脉补液为主.手术后注意加强护理和饮食营养，促进病人身体恢复。,结肠癌属于消耗性疾病，在肿瘤病人中营养不均衡、营养不良是常见的。因此，增进食欲、加强营养对肿瘤病人的康复十分重要。日常生活中要注意营养合理，食物尽量做到移样化，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物及新鲜水果、蔬菜，不吃陈旧变质或刺激性的东四，少吃薰、烤、腌泡、油炸、过咸的食品，主食粗细粮搭配，以保证营养平衡。,富有营养的食品种类繁多，除大米、小麦、小米、大豆等外，鸡、羊、牛肉是补气的食品，体虚的肿瘤病人可食用。鸭子、乌龟、鳖、鲫鱼、娼鱼是具有补益健脾的食品，海参、海蜇、鲍鱼、海带、荸荠、菱角能软坚散结，可以消“痞块”，木耳、猴头蘑、香菇、金针菇等多种食用磨菇都是有一定的抗癌作用。尤其是香菇的营养价值超过所有的蘑菇，含有7种人体所必需的氨基酸，含有钙、铜、铁、锰等徽量元素，还含有多种糖和酶，能提高和增强人体免疫力。,出院医嘱,嘱患者加强体育锻炼，增强体质，提高耐寒能力和机体抵抗力。 定期返院复查，并行化疗。 易消化食物、高蛋白饮食，保持大便通畅。,谢谢！,2012年4月10日,
