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1、外科合理用药 泌尿系统部分,武汉市中心(第二)医院泌尿外科主任 郭永连 2013-1-6,要求： 掌握泌尿系统感染 (Urinary Tract Infection, UTI)的用药原则和方法,泌尿、男生殖系统感染的分类,根据感染发生部位分为上尿路，如肾盂肾炎(pyelonephritis)下尿路，如膀胱炎(cystitis)、前列腺炎(prostatitis)、尿道炎(urethritis)、附睾炎(epididymitis)或睾丸炎(orchitis)注：由于泌尿生殖系统的各个部分在一定程度上是相通的，因而一个部位的感染可能出现在另一个部位。,泌尿、男生殖系统感染的分类,根据感染的危险、复
2、杂程度分为： 单纯性尿路感染:指无其他疾病的成年人突发急性膀胱炎和急性肾盂肾炎，多见于女性患者，但不包括尿道结构和功能异常、或肾脏疾病患者 复杂性尿路感染：指因泌尿生殖道结构或功能异常引起的感染、或存在影响免疫功能的基础性疾病而增加感染风险的患者，如肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷、留置尿管、支架管尿路梗阻、结石等 尿脓毒症：当出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（T38或90/min,呼吸频率20/min或PaCO212000Cells/mm3或未成熟细胞10%）即可诊断，如出现低血压或组织缺氧即可诊断为感染性休克,泌尿系统感染的致病途径微生物致病源通过血行或淋巴途径致病，但多数UTI是由尿
3、道上行所致，特别是肠道来源的致病菌如大肠埃希杆菌和其它肠道致病菌。致血行感染的病菌包括葡萄球菌属，念珠菌属，沙门菌和肺结核分枝杆菌等也可以导致UTI 泌尿系统感染病源微生物 急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌80%以上为大肠埃希菌； 复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%50）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等； 医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等,单纯性尿路感染,尿路感染的治疗目的： 消灭病原菌 缓解症状 防止肾功能损害和感染扩散,单纯性尿路感染治疗,一、绝经前、非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎短程疗法 短程抗菌药物疗法：分为 单剂疗法
4、（single-dose therapy）首次发作者适用 3日疗法(3-day therapy )多次发作者适用磷霉素氨丁三醇、呋喃妥因、喹诺酮类或第二、三代头孢菌素抗菌药物 对症治疗 治疗期间多饮水、口服碳酸氢钠或枸橼酸钾碱化尿液、可用抗胆碱能药物，或膀胱区热敷等缓解膀胱痉挛，减轻膀胱刺激症状 二、绝经后女性急性单纯性膀胱炎同绝经前、非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗，关于雌激素替代治疗：即口服或阴道局部给药雌激素霜剂，但长期适用增加女性肿瘤风险。,单纯性尿路感染,三、非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎 治疗原则： 控制或预防全身脓毒症的发生； 消灭侵入的致病菌； 预防再发 治疗方法： 轻、中度患者
5、可通过口服给药 重度首选注射给药，病情缓解后，可转为口服敏感抗菌药物1-2w 用药方法 在药敏实验结果出来前：在大肠埃希氏菌耐药低于10%地区：一线治疗方案 喹诺酮类7-10天 有轻度发热或（和）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或3日疗法失败的下尿路感染者：口服有效抗菌药14天 用药48-72h无效：依据药敏实验选用药物 治疗后应追踪复查：如用药14日后仍有菌尿，依据药敏实验该药，再治疗6周 发热38.5、肋脊角压痛、WBC升高等或出现严重的全身中毒症状、疑有菌血症者，首选胃肠外给药，在退热72h后，改为口服喹诺酮或第二、三代头孢菌素完成2周疗程注：药敏结果出来前应行尿沉渣细菌革兰染色镜检，初步判断感染
6、细菌类别，根据染色结果在一下抗菌药物中选择：1、第三代喹诺酮2、半合成广谱期末数，如哌拉西林；3、第三代头孢菌素；4、对喹诺酮和广谱产-内酰胺酶耐药的大肠埃希菌，用氨基糖甙类（注意其肾毒和耳毒性）,单纯性尿路感染,四、复发性单纯性尿路感染 再感染：表明尿路防御感染的能力差，而不是治疗失败，用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗：每晚睡前或性交排尿后，口服下列之一药物：SMZ-TMP半片或一片，TMP50mg、呋喃妥因50mg或左氧氟沙星100mg;对绝经妇女，加用雌激素减少复发。本疗法使用半年，若停药后仍反复发作，则再给此疗法1-2年或更久。复发：根据药敏实验结果选择敏感抗菌药物，用最大允许剂量治
7、疗6周，如无效，延长疗程或改用注射用药,单纯性尿路感染,四、妊娠期尿路感染导致低出生体重儿、早产和新生儿死亡的发生率明显增高。 无症状菌尿：建议在妊娠早期行尿培养检查，若阳性及时治疗：依据药敏试验结果抗菌药物治疗3-5天，常用：呋喃妥因，或阿莫西林、或磷霉素（单剂用药），治疗后在尿培养了解治疗效果 急性膀胱炎：依据尿培养剂药敏试验结果给予3-5天药物治疗，如来不及等待实验结果给予二代或三代头孢菌素或阿莫西林、呋喃妥因或磷霉素，治疗后复查尿常规。如反复发作急性膀胱炎则每日睡前口服头孢呋辛125-250mg或呋喃妥因50mg直到产褥期，预防复发。 急性肾盂肾炎：依据药敏试验静脉给药；来不及等待药敏
8、试验选用头孢曲松、氨曲南、亚胺培南或氨苄西林。症状好转后应继续口服抗菌药物至少14天,妊娠患者抗菌药物应用注意事项,对胎儿有致畸作用或明显毒性作用，四环素类、喹诺酮类对母体和胎儿有毒性作用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素对母体和胎儿均无明显影响，也无致畸者，青霉素类、头孢菌素等-内酰胺酶类和磷霉素类,复杂性尿路感染,治疗方案取决于疾病的严重程度 抗菌药物治疗 依据尿培养和药敏试验结果选用敏感抗菌药物 培养的检验标本必须在治疗开始前获得 只有患者病情危重，才考虑经验性用抗菌药物 抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果随时修正 抗菌药物用药方法 一般治疗7-14天 伴下尿路症状的患者治
9、疗时间7天 伴上尿路症状或脓毒症患者14天，也可根据临床情况，延长至21天 长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，避免细菌耐药,导管相关的尿路感染的治疗,无症状菌尿的治疗大多数的无症状菌尿不需使用抗菌药物在下列情况下应进行适当治疗，根据具体情况应用适当抗菌药物：为治疗单位内由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治疗的一部分具有出现严重并发感染风险的患者（如粒细胞减少、免疫抑制）泌尿系统手术患者患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，如粘滞沙雷菌 有症状感染的治疗， 导管的处理 抗菌药物的应用：在给予任何抗菌药物前应进行尿培养 用药48-72h应对治疗情况进行评价，如患者症
10、状很快消失，通常5-7天足够 症状较重的患者治疗10-14天 有证据显示由念珠菌引起的复杂感染，需全身抗真菌治疗 不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗,良性前列腺增生症的治疗,观察等待 1、推荐意见 2、疗效观察 3、观察等待内容 患者教育 生活方式指导 合并用药指导 4、随访 药物治疗短期目标：缓解患者的下尿路症状长期目标：延缓疾病的临床进展，预防并发症发生 1、-受体阻滞剂 2、5-还原酶抑制剂 3、1+2联合用药（1+2） 4、植物制剂 5、中药,前列腺炎的治疗,型前列腺炎的治疗原则和方法 原则：主要是广谱抗生素、对症治疗、支持治疗，伴尿潴留的细管导尿或耻骨上穿刺造瘘引流，伴脓肿的外科引流
11、治疗方法：抗生素的应用是必需而紧迫的静脉应用抗生素：广谱青霉素三代头孢、氨基糖苷类或喹诺酮发热等症状改善后，口服药物（喹诺酮类）至少4周；型前列腺炎一般不需治疗,前列腺炎的治疗,型前列腺炎的治疗原则和方法 原则：治疗以口服为主选用敏感抗生素4-6周，期间应进行疗效评价，加-受体阻滞剂改善排尿和疼痛 方法 一般治疗：健康教育、心理和行为辅导、戒酒，禁辛辣刺激食物、避免憋尿久坐加强锻炼 药物治疗：抗生素喹诺酮、四环素类，4-6周、 -受体阻滞剂12周以上、植物制剂、镇痛,前列腺炎的治疗,A型前列腺炎的治疗原则和方法 原则口服抗生素2-4周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗，-受体阻滞剂改善
12、排尿和疼痛，可用M-受体阻滞剂或镇痛药 方法口服喹诺酮2-4周，根据疗效评价，总疗程4-6周；抗生素+ -受体阻滞剂6周以上 B型不推荐使用抗生素 植物制剂 M-受体阻滞剂 非甾体抗炎镇痛药 抗抑郁和抗焦虑 其他治疗：前列腺按摩、生物反馈、热疗,精囊炎,一般治疗(1)对病程长、有神经系统症状或因有血精而思想负担重者，应做好病情解释，消除不必要的精神负担。(2)热水坐浴：12次/d，水温在40左右。(3)理疗：主要有会阴部或直肠离子导入、超短波、微波照射等，1次/d，1015次为1疗程。 全身治疗(1)抗生素：急性精囊炎选用敏感、足量、有效广谱抗生素控制炎症。对慢性精囊炎因常合并有慢性细菌性前列
13、腺炎，故宜选用脂溶性药物，其与血浆蛋白结合后易弥散至前列腺及精囊分泌液中。常用甲氧苄啶(复方新诺明)、罗红霉素、喹诺酮类药物等，疗程一般为13个月。如精囊液细菌培养阳性则按药物敏感试验选用。(2)止血剂：对血精颜色较红者，可选用酚磺乙胺、氨甲苯酸(止血芳酸)等。(3)己烯雌酚：1mg，1次/d，14天为1疗程，可减轻精囊腺的充血水肿。5-还原酶抑制药;保列治5mg，1次/d;或爱普列特5mg，2次/d。对顽固性血精者效果较好，每疗程13个月。注：急性精囊炎的治疗可根据感染细菌用抗菌药物，禁忌作局部按摩，避免性刺激和性生活。由于性欲过度兴奋而引起的血精用雌激素治疗。脓肿形成则切开引流。,睾丸炎和
14、附睾炎,分类 根据发生和临床过程睾丸炎和附睾炎可分为急性和慢性。流行性腮腺炎型睾丸炎是睾丸炎最常见类型，20%-30%青春期后腮腺炎的病人合并睾丸炎。 抗菌药物应依经验选择：年轻的性活跃男士：沙眼衣原体感染常见，氟喹诺酮首选；如检测出病原体是沙眼衣原体，强力霉素200mg/d,至少2周； 老年男性有BPH或其他的排尿不畅者，尿路致病菌为常见病因 支持治疗：卧床休息、垫高睾丸、消炎治疗 附睾炎的消炎治疗：甲强龙，40mg/d,每2天药量减半。 沙眼衣原体致附睾炎性伙伴也应接受治疗 注：慢性附睾炎可能是泌尿生殖道结核的首发临床表现。,泌尿、男生殖系统结核的药物治疗,泌尿、男生殖系结核多原发于肾结核
15、，经尿液传播至输尿管、膀胱、前列腺、输精管和附睾等器官。 确诊后即应给予常规抗结核药治疗。如被侵器官破坏严重，无法恢复和功能丧失者(包括全肾钙化的所谓自家肾切除的肾脏)，宜在抗结核药物治疗24周后行病灶切除手术。术后抗结核药物仍需持续治疗，视病情应用612个月。 由于结核菌易产生耐药，故主张联合用药。 肾结核治疗过程中应观察输尿管梗阻状况，必要时放置内引流支架管，以保持疗效和功能。 注：应用链霉素易发生纤维化瘢痕，引起尿路梗阻，故目前除急性期外一般不选用。,泌尿、男生殖系统结核的药物治疗,根据WHO建议，抗结核药物治疗是在开始2个月强化治疗基础上进行的。 强化治疗包括3或4个一日服用的利福平、
16、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(或链霉素)以杀灭所有的结核杆菌。强化治疗后是4个月的持续治疗期。其间只用2个药物，常用利福平和异烟肼，可一周23次。 另泌尿生殖系统结核药治疗是一线治疗。现在的治疗期限已经缩短到6个月，而不是40年前的24个月。只是在复杂的病例，治疗期限才延长到912个月。 不容忽视的是，目前存在耐药菌株。大部分只耐一种药物，也有耐4种药物的菌种。如果发生了耐药的情况，就需要从二线用药中挑选替代用药(乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、氟喹诺酮类、克拉霉素、环丝氨酸、紫霉素和卷曲霉素)。二线药的不良反应要比一线药大。,治疗泌尿生殖系统结核的药物剂量,抗结核药物 剂量(mg/kg) 体重 一日剂量 异烟肼(INH) 5 50 kg 450600 mg 吡嗪酰胺(PZA) 2535 50 kg 2g 75 kg 2.5g 链霉素(SM) 1520 50 kg 2g 乙胺丁醇(EMB) 25 50 kg 2g 丙硫异烟胺(PTA)515 0.51g,
