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1、血管内导管相关感染的监测与干预实践,1,导管的分类,3,主 要 内 容,血管内导管相关感染监测与预防开展的背景,导管的分类,根据插入的血管类型分为 外周静脉导管 中心静脉导管 动脉导管,导管的分类,根据使用时间的长短来区分 临时的或短期的导管（在体内留置14天以内的导管） 永久的或长期的导管 （留置14天以上） 根据插管位置分为 锁骨下静脉 股静脉 颈内静脉 外周血管 外周置入中心静脉导管 脐导管,根据皮肤到血管的路径分为 隧道型导管 非隧道型导管 根据导管的长度或导管的一些特征分为 是否有鞘 是否注入肝素 是否使用抗生素涂层 管腔数,导管的分类,1,导管的分类,3,血管内导管相关感染监测与预
2、防开展的背景,主 要 内 容,血管内导管相关感染知识,血管内导管相关感染的定义,一、出口部位感染(exit-site infection) ：指出口部位2 cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。 二、隧道感染(tunnel infection) ：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染。 三、皮下囊感染(pocket infection)： 指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染
3、。,导管相关血流感染,导管相关血流感染 （Catheter Related Blood Stream Infection 简称：CRBSI） 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显血流感染来源。实验室微生物学检查显示：有一次以上外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌,认识几个概念,导管相关血流感染（Catheter-Associated Blood Stream Infection Blood Stream Infection简称：CABSI）
4、美国CDC从2008年开始已停止使用此定义 导管所致血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection 简称：CRBSI）美国CDC从2008年开始已停止使用此定义 中央导管相关血流感染（Central Line-Associated Blood Stream Infection 简称：CLABSI） 美国CDC从2008年启用此定义为导管相关血流感染的监测定义,导管相关血流感染,革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等; 表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起, 约占导管相关血行感染( CRBS
5、I ) 的30%,CRBSI的微生物来源,CRBSI的微生物来源,60%来自皮肤,28%未知,1%来自污染的输入物,12%来自污染的接头,微生物引起导管感染的方式有以下3种,皮肤表面的细菌在穿刺时或之后, 通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植, 随后引起局部或全身感染;另一感染灶的微生物通过血行播散到导管, 在导管上黏附定植, 引起CRBSI; 微生物污染导管接头和内腔, 导致管腔内细菌繁殖, 引起感染。 其中, 前两种属于腔外途径, 第三种为腔内途径。,CLABSI的污染来源,输入的液体/药物,接头/输液管道,敷料,皮肤,管道,血性的,所有的感染源都是潜在的预防目标,16,CLABSI的
6、污染源,置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿导管表面定植于导管尖端；这是短期置管最常见的感染路径 通过接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口直接被污染,某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经血液播散至导管 由于输入污染的液体导致CRBSI,在短期( 1周)留置的导管如带袖套式的隧道式中心静脉导管、皮下输液港和经外周中心静脉导管中, 腔内定植为主要机制。,若置管时间 1周, 病原微生物从导管尖端进入管腔并蔓延是感染的主要机制。半定量培养技术敏感性低, 定量培养结果更准确。 当怀疑导管相关感染而拔除导管时, 对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养, 多腔导管需对每个导管腔进行培养。,CLAB
7、SI的诊断,当怀疑导管相关血行感染又不能拔除导管时, 应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时, 或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本培养阳性结果时间差 2 h, 可诊断为CRBSI,CLABSI的危险因素,导管相关性感染的危险因素很多： 如在什么样的条件下置管，选择性还是紧急置管； 与导管类型有关，如隧道式还是非隧道式； 还与插管部位有关，是锁骨下静脉还是颈静脉等。 最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理,CLABSI的危险因素,CLABSI的决定性因素,导管的材料聚乙烯和聚氯乙烯制成的
8、导管与特氟纶、硅胶和聚亚胺脂制成的导管更易于病原体的黏附。 感染病原菌的特性与毒力病原菌的黏附特性是导管相关性感染发病的重要机理。,1,导管的分类,3,血管内导管相关感染监测与预防开展的背景,主 要 内 容,血管内导管相关感染知识,当前国际上医院感染管理发展对我们的压力,2008：美国联邦医疗保险公司与医疗救助服务中心对部分医院感染停止付费 手术留下异物 插管相关尿路感染 血管插管相关感染 冠状动脉搭桥后的手术部位感染等2009年计划停止付费的项目： 膝关节置换后的手术切口感染 艰难梭菌感染等, 导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）卫生部办公厅2010.187号文件 血管内导管相关感染的
9、预防与治疗指南 重症医学分会2008.06颁布,相关依据：,导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行) 卫生部医政发（2010）187号文件,医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。 医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。 有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。 医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。 医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续
10、改进，有效降低感染率。,卫生部颁发的医院感染监测规范,2009年4月1日颁布 12月1日实施,CLABSI的监测,医院感染监测规范：要求在有一定监测基础的医院，逐步开展目标性监测，努力在临床干预上下工夫 做好血管内导管相关性感染监测，首先要明确监测的具体目标、需要收集的资料、监测方法、时限、资料的分析、反馈、评价监测系统等 为使监测结果可信，必须做好监测人员的培训，统一监测方法和标准。 为使监测能够顺利进行，还必须考虑监测方法要简单，可接受,1,导管的分类,3,血管内导管相关感染监测与预防开展的背景,主 要 内 容,血管内导管相关感染知识,导管相关血流感染预防与控制 美国CDC2011指南解读
11、,CDC推荐等级介绍:,Category 1A 强烈推荐执行和极强的支持基于良好的实验设计、临床或流行病研究 Category 1B-强烈推荐执行支持基于一些实验设计、临床或流行病研究，以及很强的基础原理及实践，有限的证据支持 Category 1C 政府、联盟、规定、标准的要求 Category II 暗示执行推荐，基于临床或流行病研究或基础理论 Unresolved issue 不确定论点，循证不足或专家意见尚未统一,教育、培训和人员配置,1. 教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的 正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施。(IA类)2. 对进行血管内导管置管和维护
12、的全体人员进行定期的知识和依 从性评估。 (IA类)3. 仅指定经过培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的 人员从事本操作。 (IA类)4. 确保重症ICU具有适当的护理人员水平。观察性研究表明，在护士 对患者的CVC进行管理的ICU，较高比例的“非专科护士”或 较高的病人/护士比与ICU的CRBSI相关 (IB类),容易产生遗漏,手掌,手背,2018/9/27,33,手卫生,手卫生,可以采取的手卫生措施包括常规的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液。在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触及维护导管或者更换敷料前后均应执行手卫生程序。在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作
13、。（IB类）,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,手卫生,在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作。（IB类）进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。（IC类）置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套。（IA类）当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。（II类）更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）,病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到,病人直接接触的可能 手接触的程度和频率 表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）。,36,物表清洁消毒,仪器表面的屏障保护,在进行病人护理时频繁地被手套接触 容易被体液污
14、染 难以清洁,不透气的纸张、铝箔和塑料或者防水盖子均适用于作屏障保护。,卫生保健机构环境感染控制指南2003CDCHICPAC,37,最大化无菌屏障预防措施,CVC置管、PICC置管或者更换导丝时采用最大化无菌屏障,最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾。,一项对比随机试验研究了在CVC置管过程中，将使用最大化无菌屏障与戴无菌手套和铺较小的消毒巾相比较。MSB组具有较小的导管定植 (RR=0.32,95%CI,0.10-0.96, P=0.04) 及CR-BSI(RR=0.16,95%CI, 0.02-1.30，P=0.06) 。此外，使用MSB预防隔离
15、的一组发生感染的时间较晚，且革兰氏阴性菌多于革兰氏阳性菌。,中心静脉导管（CVC）,1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（A）2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（A）,2018/9/27,39,尽量使用锁骨下静脉,皮肤消毒,在进行外周静脉置管前使用消毒剂(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮肤。在进行中心静脉置管和外周动脉置管以及更换敷料时，使用浓度大于0.5%的洗必泰消毒皮肤。尚无关于2个月内婴儿应用洗必泰的安全性及有效性的建议。,穿刺部位敷料的应用,当
16、置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换。对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料，每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，儿童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更换透明敷料的频率不应超过每周一次（敷料有明显污垢或者松弛时例外），直到置管部伤口愈合。,对于大于2个月的患者短期临时置管时，如果坚持遵循了基本的预防措施，包括教育和培训、正确使用洗必泰消毒皮肤以及最大化无菌屏障预防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管部位可使用含洗必泰的海绵敷料。,导管维护的规定,外周留置针成人72-96h更换一次，儿童有临床指证时更换CVC,PICC,及透析导管不常规更换导管，有临床指证时更换动脉导管和压力传感器不常规更换动脉导管一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）,导管维护的规定,输注装置的更换 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次（A类）输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（B类） 根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。,
