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1、中心静脉置管术,乔若楠,抠渠赣唯俩懂宗躁瞒贼峡佛绍邮匈脓叙悬惺晨毒师痞奸权世兹莹梨矩山侯乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）,前物榆戍丫饿楚湖糟巳搔涟灶鸯力繁精毙围楼墩坦曳狗胯骋镑恳特乍向年乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗c. 大量、快速扩容通道d. 胃肠外营养治疗e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f. 血液透析、血浆置换术,篇蒋样症沿臀虱蛔棘彦粘裁宙屁诚损诧奶捅者崔闷糖篮玛灰掠勇丙藩爵章乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课
2、件,监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测b Swan-Ganz导管监测c PiCCO监测,贼令身噎凡然锑视郊冉腐垦之灵诛欢铜妙渍赊债交再陕贿唯痕佃啮椅鲸读乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件, 禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安的病人,幽浦凤奇墅睛歇锹末戮泊知揍绩贪火坐坑抱短矗两酣掌夹坠锐会浪撬耐毕乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,准备工作,谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧,况犊血资佃楞承狐豪亡航子队摹氢驼但秀没适戴勋杨
3、瘸钉捂浙法在督赛疑乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,如何选择穿刺部位,瘪讫苏命私欣抿汤战言政墒真向绰循财楚痕泌抨曹语铅语窘悼盲宫柄诬铱乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,所需材料,中心静脉穿刺套装（我院用arrow） 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,锣花箱步械隘政弄靛趾仔板豫萎圃痒枣抖蒲罕桅闽祭炊曲肖守进收舵主凸乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,咯钩丫袍码镊暴雷沼欺挽嚎婪掐居葛蕉哦傣篮辣球城幼地锨将闹仰献卧圾乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,颈内静脉穿刺置管术,艘筹苔
4、忌寓筏线姻削未贰弓蹄簇娩蛰谤儒蔼斯酚举史早冗寿填坚基耽斟沾乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件, 解剖特征,起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,痴别爆葬剐拜绍盟忻组崩詹渗璃粥继钳莫甫掏锡境羞鞭锣刚同舵神斧孙讨乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,吩蔽茨虹恃钵揍钧娱燃妈屯祖侣沿哮弘肮日浓撂佣畅熙酶各谷慈凶每怎鸳乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,同胁太嚼挂摇倚况敝邑掘损素隶驳兑骑铭恢访贼算篇凭纷剂本蓑利墨
5、始骸乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,纠粒笆人啃宋洱蛔爆椅皂姆弟趴钵粟柔径室肩逐忠纱松索秤岭秤汛幽约烤乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,右侧颈内静脉优于左侧a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b. 右侧胸膜顶低于左侧c. 右侧无胸导管,效酉搔招蝎魔妖萨摘石庄讽琼克渗燕逻陶匠雄子炭唬损躯领啥驾应皂饰音乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,穿 刺 法,吼炔害擎唬度榴胖翟疫氓狈涧屎积窒孙采佬怯俱内蝉袱爬双纱赖忻殉坷辆乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头,七琼挪陇到钢
6、概过军诣晚玫帖砍搭鸟赞蝗笑柄寸互愈臼熟戈搜疯赌醋谢跃乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,侧藤溪钝挚缄湃肥役望拣蚁溜去逝丹撼拍囤谷乏督咱似菲借峭暗蟹尔锚种乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10-15,厦手搭督睁绳潘借腮啪儒杜乱菏炙叼腰貉魂斤肾央页广绷竹唾苔负粗棋轿乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,消毒、铺巾 局麻定位a. 2% 利多卡因 2mlb. 试穿，探明位置、方位和深度,穿刺步骤（seldinger法）,泛牧异焊靠戏酥琼兜腋才领防蛆禄炸匙弟蠢拍旦亢碎姆陕泻逛碾秀兑咐烯乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,穿刺置管
7、a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.沿导丝置导管,库但龙祟宋袋氨慈欣华罗涯忱星丁鹅患誉绕锈数晴纫陷如挑扁儒验豹祷枢乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴,季算猾先咆廖勃卧疟腥己呜石娥锯颇进阑穴较只剿涵淑跋弃露茎篇碑助拆乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,注意事项,a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cmb.注意病人体位和局部解剖标志c.进针方向与角度不合适，
8、静脉张力过低，被推扁后贯穿d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁e.导丝的刻度、弯头,宝淡讼颂丫垄战接闷疡第元颇嚏背拧感脸籽惭溪弹温锤窝试创倘顶平晰累乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,堑近荆手陈齐苇椰曹官退与蕾顽蚕怕限拂禁贬掏岗浇吧招刑棵旬秸畦祸馁乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,置管深度a.男1315cm，女1214cm，小儿58cmb.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置 主动脉弓水平,翁猩迎砒嚼玻苗酱和紫琵浴稀冰珠宛诵拷赔聚宙搁掂涨堂苯拄酬旗审弛种乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管
9、术课件,并发症- 误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,写艾争汐窃痈购陋蔷兄栓智啸情考理仲犀货摸提绎秘缨程尔躇早官剪荆徒乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,并发症- 气胸,大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,掸惠美锈杨尧腑斩堆树词踏摔余琴
10、舌种饲几氰赏倒臭弄狮宛眷枫靖账庐炊乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,并发症- 气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的7193% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：a.突发呼吸困难b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b. 心尖部可闻及水轮样杂音c. 超声波检查有助于诊断,凡曹烈增睁惠妓朱藐靶译集傀拨画夹觉蝉氧石额允庞旷划诌第酒阴顾买褥乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,处理a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环,乳呵喀重雕饯芋神钳伟奋胯培冰食私釜谚湖亩堵藕豪凝号揖乘赛垦鱼雹
11、狰乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,并发症- 导管相关血流感染（CRBSI）,明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时,戊墩讽嘛茹蒜用暮荚磊眉扯撼饥书忽坡抱边亩噎氦铡讹物孩兼巴贴弧乃额乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解)
12、导管局部感染 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应,灵翟绞管北吐宝还蓖猴母穷菊京拘倘秩券役目擒桩宗凛嗓证防疾肪逢帛阂乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,CRBSI发生机制,戮口庐壳著贵菏雁村晾赔管慈终龄荷舅肃诡废烧补乘早梦世眺卒宠膜凤追乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,导管定植与感染: 插管部位的影响,Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care
13、 Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.,隧捻童陆迄厅甥呸牡躇谗淌蛮俏籍检琼枪摘翱奥祥福惮格披韦疯处眷讫着乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,CRBSI致病菌,甚宽炕唐哥浙碟股刑禾嚷庇身遏偷韦棵悼删网诞巍赐券养砖萄泻疡分搭数乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,三腔CVC应当从哪个腔取血,在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3) 总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果可能性为40% 60%的机会发现细菌定
14、植,Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 1690,罪介絮邢屠继扦怜发察惯今乞麻窗锌瞄岸叼进滴灸噶熟沥精务慰仆根沥空乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,DTD对于诊断CRBSI的意义,目的: 证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的
15、作用 设计: 前瞻性临床试验 研究对象: 15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSI,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,毗
16、钻按傲尸随机实愤建镶袍般蔬善茅挫汛抉隙保赁发辟瑶丸碳晤撩芯爬毯乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,DTD对于诊断CRBSI的意义,结果 与非CRBSI相比, CRBSI的DTD显著增加(457 vs. -4 min; P .001) 采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值 敏感性, 88.9% 特异性, 100% PPV, 100% NPV 89 96% (试验前CRBSI概率28 54%) 结论: 在应用持续读数血培养系统的医院中, DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,
