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1、短暂性脑缺血发作的新进展,封丘县中医院内二科（脑病科） 张义才 20161102,脑血管病症状开始的时间定义：,“最后看起来正常的时间”,1.我国目前短暂性脑缺血发作（TIA） 认识状态,传统观点认为： TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征” TIA复发低于脑梗死 研究表明： TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发,TIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高 90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。 TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，亟待更新观念，加强重视。,2.概念,推荐采用2009年，美国卒中协会（ASA）颁布的组织学新概念：“脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴
2、急性梗死的短暂性神经功能障碍”。但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下 TIA定义： “脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。,短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版2011,短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版2011操作建议：,短暂性脑缺血发作的中国专家共识 更新版2011诊断：,2.“在有条件的医院，建议尽可能采用弥散加权磁共振(DWI)作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。 对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24 h内发现
3、脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊TIA。”,3对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24 h的定义，诊断为临床确诊TIA,短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版2011,新旧TIA概念的比较,短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版2011,TIA分类,依据血管定位分类： 颈内动脉系统TIA和椎基底动脉系统TIA,中国脑血管病防治指南2005,颈内动脉系统（前循环）TIA：,多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状：视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有
4、阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。 发作频率少，每次发作的体征多相同。,中国脑血管病防治指南2005,椎基底动脉系统（后循环）TIA：,眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起。椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。发作频率较高，多次发作的体征可不一致。,中国脑血管病防治指南2005,3.发病机制,TIA主
5、要病因与发病机制常分为 血流动力学型 微栓塞型 心源性栓塞 动脉-动脉源性栓塞,3.1.血流动力学型机制,TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。 在这种情况下，提高血压的治疗最重要。,3.2.1微栓塞型机制-动脉-动脉源性栓塞,由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现TIA。 在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。,动脉粥样硬化 是缺血性卒中的一个重要发病机制,动脉粥样
6、 硬化斑块,血栓形成,栓子脱落 堵塞远端,原位血栓 栓塞,3.2.2微栓塞型机制-心源性栓塞,与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。,中国脑血管病防治指南2005,血流动力学型与微栓塞型鉴别要点,4.临床评价,积极评价危险分层（TIA的评估） 高危患者尽早收入院 （住院指征） 新发TIA患者处理流程 （临床路径） 尽早完善各项相关检查（定性，机制） 全面的检查及评估（六项评估）,4.1TIA的风险评估,TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。 常用的TIA风险评估量表有
7、ABCD评分 加利福尼亚评分 ABCD2评分,加利福尼亚评分,最终评分0-5,Johnston et al. JAMA 2000; 284:2901,加利福尼亚评分的风险度,ABCD评分,最终评分 0-6,Reuters Health 2005.6.24,ABCD评分的风险度,Reuters Health 2005.6.24,ABCD2评分,评分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分,此评分法综合ABCD和加利福尼亚评分 二者特点,ABCD2评分的风险度,Lancet 2007, 369 (9558): 283,4.2新发TIA患者处理流程,4.3TIA住院指征,建议新发TIA按急
8、症处理，如果患者在症状发作72 h内并存在以下情况之一者，建议入院治疗： (1)ABCD2评分3分； (2)ABCD 2评分02分，但不能保证系统检查2 d之内能在门诊完成的患者；(3)ABCD 2评分02分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成。,4.4尽早完善各项相关检查,怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。TIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。若CT、EKG(ECG)或TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在2448h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7 d，以明确缺血发生的机制及随后的预防
9、治疗。,4.5全面的检查及评估,一般检查 血管检查 侧支循环代偿及脑血流储备评估 不稳定斑块的检查 心脏评估,一般检查,心电图 全血细胞计数 血电解质 肾功能 快速血糖 血脂测定,血管检查,应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。 颈动脉影像脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估。,侧支循环代偿及脑血流储备评估,通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要 DSA CTP TCD,不稳定斑块的检查,不稳
10、定斑块是动脉栓子的重要来源。 颈部血管超声 颈部血管内超声 颈部血管MRI TCD微栓子监测 上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价,心脏评估,心脏评估指征 怀疑心源性栓塞机制时， 45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者 心脏检查方法 经胸壁超声心动图（TTE） 经食管超声心动图（TEE） 可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源。,5.治疗决策,治疗原则： 针对不同病因进行分层，采用不同的治疗决策 治疗方法： 内科治疗 心源性栓塞性TIA 抗凝 动脉-动脉栓塞性TIA PAS
11、 疗法 血流动力学性TIA 管理血压 他汀调脂 外科手术及血管内治疗 手术适应症 手术方式：CEA或CAS,PAS 疗法（抗血小板聚集、降脂、抗氧化） 对颈动脉硬化 （ CA ）不稳定斑块的影响,PAS 疗法 ：阿托伐他汀、 阿司匹林、普罗布考三药联用。AS 疗法 ：阿托伐他汀、 阿司匹林两药联用。PAS 疗法对消除颈动脉粥样硬化斑块具有显著作用， 普罗布考在降血脂及抗血小板的基础上可进一步减轻和消退颈动脉不稳定斑块，延缓动脉粥样硬化的形成和发展，其作用优于阿托伐他汀、阿司匹林两药的联用(P0.05),不良反应较轻，值得在脑血管病预防中推广应用。,临床医学工程2014 年 9 月第 21 卷第
12、 9 期,TIA病因分层与临床决策流程图,TIA病因分层与临床决策流程图,TIA病因分层与临床决策流程图,5.1心源性栓塞性TIA,持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.5 (范围为2.0 3.0)。 对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75 mg/d)。 窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病E
13、F200mmHg,DBP110mmHg） 在之前6周内接受过大手术或外伤 已知对抗凝药物过敏 持续心肺复苏后 年龄75岁 妊娠 活动性消化性溃疡,5.2非心源性TIA抗血小板治疗,1、对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生（级推荐，A级证据）。 2、ABCD2评分4分TIA,阿司匹林或氯吡格雷单药治疗均可以作为首选抗血小板药物（级推荐，A级证据）。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75100mg/d。阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作为阿司匹林或氯吡格雷
14、的替代药物治疗（级推荐，B级证据）。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性基础上进行个体化选择（级推荐，C级证据）。,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014,N5170,CHANCE研究方案,3、氯吡格雷用于高危急性非致残性脑血管事件人群研究CHANCE研究: 入组5170例发病时间在24 h内的非心源性HR-NICE患者。患者被随机分配为两组：联合应用氯吡格雷（首次300 mg负荷量，继以75 mg/d）与阿司匹林（75 mg/d）治疗21 d，之后单独应用氯吡格雷（75 mg/d）至90 d；阿司匹林（75 mg/d）90 d。比较两组90 d治疗的有效性及
15、安全性。结果显示，相对于阿司匹林单抗治疗，双抗治疗能够显著减少90 d的卒中发生风险，未增加出血风险，且双抗治疗的获益可持续一年，未出现心血管病双抗治疗中常见的氯吡格雷停药后反跳现象。,短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识2014,阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗,4、发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率7090）的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（级推荐，B级证据）。此后单用阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药（级推荐，A级证据）。 5、伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗（级推荐，B级证据）。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无结论（级推荐，B级证据）。,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014,6、非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（级推荐，A级证据）。,溶栓治疗,溶栓治疗：尽管TIA症状迅速恢复，但预后并不良，且tPA溶栓后症状性出血的风险较小（2%），溶栓总体获益并不低于中重度卒中。因此，对于TIA患者不应轻易的将其作为溶栓的排除人群，需要进一步研究。 加强对TIA各种危险因素的控制：ASA管理等,血流动力学性TIA血压管理 中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范2016,
