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1、放 射 治 疗,放疗在妇科肿瘤治疗中的地位*是治疗妇科恶性肿瘤的三大基本手段之一。 *各种妇科肿瘤的基本治疗原则：子宫颈癌： 放射治疗和手术治疗。化疗及放疗的同步进行是近年的研究进展。子宫内膜癌：早期是手术与放疗的综合治疗。晚期 则是放、化及激素的综合治疗。阴道癌： 放射治疗，或放、术、化综合治疗。外阴癌： 手术治疗为主， 手术与放射的综合治疗。卵巢癌： 手术与化疗的综合治疗，放疗的地位较低。另外，放疗可用于子宫内膜间质肉瘤、MMMT。虽然颗粒细胞瘤中 度敏感，无性细胞瘤和绒癌高度敏感，但现已少用。,与放疗有关的妇科肿瘤比例 宫颈癌 73.06% 子宫内膜癌80% 外阴癌20.4% 根据FIG
2、O妇科肿瘤治疗的国际年报第24卷(98年版）,放射治疗的历史1898年居里夫妇发现226Ra , 1900年用于宫颈癌的腔内治疗。（同在1898年 Wertheim创始了子宫广泛切除术及盆腔淋巴结切除术， 死亡率30%）。1914年1938年放疗发展迅速，三大腔内治疗体系形成（斯德哥尔摩法、巴黎法、 曼彻斯特法）。手术发展缓慢。20世纪30年代末Tod及Meredith提出A 点B点概念并应用至今。40年代麻醉、输血、抗生素的发展，手术逐渐普及。 放疗则由于二战原子弹爆炸的影响，工作人员的受量未获解决，发展相对缓慢。60年代后装出现， 淘汰镭。60年代加速器出现。近30年原子能工业的发展、影象
3、学的发展、和计算机的引入，使放射治疗发展迅速，与手术一起构成宫颈癌治疗的主要手段。,放射生物基础 放射物理基础 宫颈癌的放射治疗,放射生物学基础,射线对细胞的杀伤机制及作用 机制 直接作用： 使 DNA断裂 间接作用： 电离水分子，产生 自由基 ， 自由基与DNA结合。 作用 杀灭细胞 阻断细胞周期，使细胞失去繁殖能力,间接作用需要氧的存在细胞的杀灭需要氧的存在！,氧增强比 Oxgen enhancement ratio,OER 要达到同样生物效应： OER = 无氧条件下的剂量 有氧条件下剂量 氧增强比反应射线对氧的依赖性。常规X和Y射线 的OER为2-3。受照射的组织必须含有足够的氧， 才
4、能对射线有反应。贫血、大块实体肿瘤中心 坏死缺氧、放疗后复发的肿瘤、术后的缺氧组织 对放射线均不敏感。,肿瘤细胞类型和细胞增殖周期各时 相对 放射线的敏感性 细胞增殖周期与放射敏感性： MG2-G1-S 肿瘤细胞类型与放射敏感性： 敏感肿瘤：肿瘤细胞致死量明显低于正常组织耐受量， 肿瘤细胞致死量为30GY.如：无性细胞瘤、颗 粒细胞瘤、绒癌。 中度敏感：肿瘤细胞致死量接近正常组织耐受量， 肿瘤细胞致死量为55-60GY。如鳞状细胞癌。 低度敏感：肿瘤细胞致死量明显高于正常组织耐受量， 如宫颈腺癌、内膜癌60- 70GY 肿瘤退缩速度与放射敏感性： 周期长，生长慢的肿瘤退缩慢，肿瘤退缩慢不等于肿
5、 瘤不敏感。,肿瘤退缩速度与反射敏感性 肿瘤退缩速度与放射敏感性无关，与增殖速度有关。 增殖周期长，生长慢的肿瘤退缩慢，反之则退缩快。 肿瘤退缩慢不等于肿 瘤不敏感。速度慢的肿瘤要在放射后几个月才出现变化。,宫颈癌放疗后三个月内不取活检.,早发反应组织与晚发反应组织 早发反应性组织 ：皮肤、黏膜、骨髓造血系统 晚发反应性组织：肺、肾、脊髓 肿瘤组织：相似于早发反应组织,细胞的修复 亚致死损伤 ：细胞在受照射后一定时 间内能完全修复的损伤。 潜在致死性损伤： 细胞受照射后，适当的 环境和条件下可以修复， 若无适当条件则细胞死亡。 致死性损伤：细胞受照射后在任何环境条 件下 都不可 逆的损伤。 总
6、照射时间不能无限延长， 最好的时间长度6-8周,细胞生存曲线,总治疗时间、总剂量、分割次数、分次剂量与剂量率（一）* 总治疗时间、分割次数、分次剂量存在复杂的关系。* 一些数学模型试图解决这一复杂问题，如时间剂量因子TDF、线性二次模型LQ等，但不尽满意。,总治疗时间、总剂量、分割次数、分次剂量与剂量率（二）,总剂量： 盆腔体外照射：45-55GY。腹股沟60GY. 总照射时间：6-8周。总治疗时间缩短，并发症增加。总治疗时间延长，肿瘤控制率下降。总治疗时间每拖延一周，局部控制率降低32%（Fowler 1992) 分割次数：目前最常用：1000cGy/ 周每次180-200cGy.(临床经验
7、证明) 剂量率效应：达到相同的生物效应，高剂量率照射所需剂量较低剂量率照射所需剂量低。,放射物理基础,妇科肿瘤常用的射线 X线： 加速器产生/ 用于体外深部治疗,临 床常用 能量范围为 4-25MeV。 线： 加速器产生/ 用于体外浅部治疗。 能量范围4-25MeV. Y线： 放射性核素在衰变过程中产生 /226Ra 137Se 192Yi产生的射线用于 腔内治疗。 60Co 射线用于体外照射,妇科肿瘤常用的放射源放射源 半衰期 半价层 226镭 1590年 14mm铅 60钴 5.3年 12mm铅 137铯 30年 6mm铅 192铱 74天 2.4mm铅,剂量概念放射源的强度：指放射源本身
8、放射性的大小。 居里Ci 1Ci= 3.7X1010衰变/ 秒 贝克Bq 1Ci=37GBq =3.7X1010Bq 组织吸收量：为单位质量的组织所吸收的能量 传统吸收量单位： 拉德Rad目前的Si体系单位：戈瑞 Gray （GY) 1GY=100rad=100cGy,远距离照射（体外照射） 和 近距离照射（腔内照射）远距离照射（体外照射）：发出射线的治疗机需经过一定的空间距离达到治疗部位，这种距离称为源皮距，常为100cm. 近距离照射（腔内照射）：放射源置于肿瘤附近，治疗参照点一般为2cm.,体外照射 External irradiation加速器： 高能X线 6MV、8MV 高能电子线
9、60钴机： 高能Y射线 射线的衰减规律-百分深度量,体外照射的百分深度量 8Mev X射线的百分深度量 百分深度量：照射野中心轴某一深处的吸收剂量与参照点计量的百分比。 DT: Dose of Tissue 中心轴某处的剂量。组织量。临床所指肿瘤量。 DM: Dose of Maximum 最大剂量。参照点剂量。,腔内放疗 intracavaty irradiation 放射源 -226 镭 60钴 137铯 192铱 放射线的衰减规律-反平方定律 射线在某一点的剂量=1 / 距离2,腔内照射时剂量迅速衰减，主要针对原发灶，对宫旁淋巴接结作用小。,后装治疗 afterloading * 二战原
10、子弹爆炸后对放射防护的呼吁增高 * 50年代美国M D Anderson医院出现手工后装-划时代进展 * 60钴 137铯出现，226镭淘汰。 * 60年代Henschkr用远距离机械后装 * 70-80年代后装技术飞速发展。下列高新技术的结合使放射 治疗成为一门代表现代先进科学技术的临床学科。 放射物理学的发展特别是 高剂量率放射源192 铱的使用 后装机的不断改善 计算机化的治疗系统的引入 影象学的发展,腔内治疗是妇科肿瘤放疗的巨大变革,192 铱的优点： 高强度-可达10Ci 高放射比度-微型为治疗提供保证（源直径0.34-0.6mm) 高安全性-半衰期74天,后装放疗的剂量率概念 单位
11、时间内组织的吸收量 高剂率HDR 20cGy/分 60钴、192铱 中等剂量率MDR 3-20cGy/分 137铯 低剂量率LDR 1-3cGy/分 137铯 226镭,宫颈癌的放射治疗,宫颈癌放射治疗的主要优点 1适应症广泛，早中晚期均可 2对病例的要求不严格 3治疗效果满意 4姑息治疗满意 延长生命 5止痛止血,宫颈癌放疗成功的关键 体外照射与体内治疗的结合,体外照射主要针对宫旁淋巴，腔内照射主要针对原发早灶,体外照射与腔内治疗结合的模式 体外照射为主： A点的2/3量由体外给予 腔内治疗为主： A点2/3量由腔内给予 腔内与体外并重：腔内和体外对A点的贡献各 为 1/2,历史的经验证明：
12、单纯体外照射晚期生存率18%，便血率21%,除原位癌和Ia期外单纯腔内照射不能治愈宫颈癌,宫颈癌的根治剂量A点和B点的概念（1953年修订，1985年ICRU重申） A点：宫腔管末端向上2cm,子宫中轴旁 开2cm.代表正常组织受量B点：A点旁开3cm.相当与闭孔区B点根治量：4000-5000cGy/6周局部可增加500-1000cGyA点根治量（腔内铱源照射）42cGy,放 射 野 全盆大野垂照 耐受40-50Gy 盆腔四野垂照 同上 盆腔四野盒式照射 box field 延伸野 Flechers field 耐受40-45Gy 锁骨上野和腹股沟野 耐受60Gy,传统腔内照射剂量的分布 单位cGy/h,不良反应近期并发症：消化道反应、骨髓抑制全身反应皮肤反应 和黏膜反应急性膀胱炎和直肠炎宫腔积液 远期并发症 膀胱炎、膀胱瘘、输尿管狭窄直肠炎、直肠瘘、肠梗阻阴道狭窄盆腔纤维化和 下肢水肿,各主要临近组织的放射耐受量 器官 损伤 耐受量 膀胱 挛缩 6000 直肠 溃疡狭窄 6000 结肠 溃疡狭窄 4500 小肠 溃疡出血穿孔 5000 输尿管 狭窄 7500 卵巢 绝育 200-300 子宫 坏死穿孔 10000 阴道 溃疡 瘘 9000 耐受量是指标准条件下，放疗5年内，5%的病例发病，单位cGy。,
