《急性胆囊炎课件_6》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性胆囊炎课件_6（90页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、乳房疾病,一、解剖概要1乳腺组织。 2乳腺后脂肪组织，分隔乳腺与胸肌筋膜。 3包绕乳腺的皮下脂肪层将乳腺与皮肤分隔。 4固定乳腺和皮肤组织的叶间纤维间隔（Cooper氏韧带）。 5位于深筋膜下的脂肪和胸肌层，乳腺导管起于乳腺周围部分，然后逐渐膨大伸向乳头，当输乳管进入乳头之前，扩大形成壶腹。,解剖概要,淋巴引流不同部位淋巴回流方向不同 胸大肌外侧缘-腋窝淋巴结-锁骨下淋巴结 乳房上部-锁骨下淋巴结-锁骨上淋巴结 乳房内侧-经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结-锁骨上淋巴结 经两侧乳房间皮下的一些交通淋巴管，一侧淋巴液可流向对侧 乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳房深部的淋巴
2、液引流向肝脏,二、乳房检查临检时应在光线明亮处，嘱病人坐位端正，解开上衣，双臂下垂，使双侧乳房充分显露，以便对比观察 望诊：外形，乳头，皮肤 触诊：体位，顺序肿块腋窝淋巴结 特殊检查 钼靶X线摄影和干（硒）板静电摄影 计算机体层扫描（CT） 乳腺导管造影 超声检查,三、急性乳腺炎病因： 乳汁淤积细菌入侵临床表现： 局部症状全身症状,治疗 乳房脓肿的不同部位 1. 表浅脓肿 2. 乳晕下脓肿 3. 深部脓肿 4. 乳房后脓肿脓肿形成前 排出乳汁 抗菌素的使用 局部处理 脓肿形成后 切开引流,乳房脓肿的不同部位,1. 表浅脓肿 2. 乳晕下脓肿 3. 深部脓肿 4. 乳房后脓肿,切开引流示意,四、
3、乳腺囊性增生病 概 述 多发病，多见于2545岁女性，其本质上是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱。 其病理形态多样，命名亦不统一。西方学者多称“纤维囊性乳腺病”；在我国，囊性改变少见，多以腺体增生为主，故多称“乳腺增生症”，世界卫生组织（WHO）统称“良性乳腺结构不良”。 本病恶变的危险性较正常妇女增加24倍，临床症状和体征有时与乳癌相混，因此，正确的认识概念与处理措施十分重要 。病因及病理 本病的病因和发病机理尚不十分明了。目前多认为与内分泌失调及精神因素有关。黄体素分泌减少，雌激素相对增多，是本病的重要原因。 主要为乳腺间质的良性增生，增生可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿
4、形成；也可发生在腺管内而表现为上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张。此外，尚有一种小叶实质增生的类型 。,临床表现突出的表现有乳房胀痛和乳内肿块。 乳房胀痛。 乳房肿块。 尚有病程长、发展缓慢、有时可有乳头溢液等表现。,治疗自行缓解，对症治疗。 症状较明显，病变范围较广泛的病人，可以胸罩托起乳房。 口服中药消遥散或5碘化钾5毫升，均可缓解症状。 随访观察中，一但发现有短期内迅速生长或质地变硬的肿块，应高度怀疑其癌变可能。,五、乳房肿瘤 1. 乳房纤维腺瘤 好发于2025岁的青年女性病因与雌激素的过度刺激有关。多见于2025岁性功能旺盛期女性。妊娠和哺乳期或绝经前期，由于雌激素大量分泌，可使肿瘤迅速
5、生长。临床表现 无痛性孤立肿块，多在无意中偶然发现。 肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，极易被推动。 腋窝淋巴结不肿大。治疗 虽属良性，但有恶变可能，一经发现，应予手术切除。 并常规送病理检查，以排除恶性病变的可能。,2 .导管内乳头状瘤临床表现：乳头溢液 病因 治疗,3. 乳腺癌 乳腺癌的发病率及死亡在世界上有较为明显的地域性差异，以西方国家发病率为高。 发病率仅次于宫颈癌，人群发病为2310万；占全身各种恶性肿瘤的7%10% 易感因素 未婚、未育或未哺乳家族史者15倍增高。 高脂饮食和肥胖的妇女，乳癌患病率较高。 妇女胸部多次接受X线透视或摄影。 乳房良性疾病。,分
6、化低的乳癌特点是细胞分化程度低，恶性程度高 硬癌：此型最多见，约占总数的23。 髓样癌 弥漫性癌（亦称炎性癌） 粘液癌（亦称胶样癌）,分化高的乳癌特点是肿瘤细胞分化高而恶性程度较低 腺癌 导管癌（亦称管内癌） 乳头状癌（亦称乳头状腺癌） 湿疹样癌（亦称Paget氏乳头病） 临床表现 单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块。 少数病人可有不同程度的触痛或刺激和乳头溢液。 乳房外形的改变，肿瘤表面皮肤凹陷，乳头方向改变及乳头内陷，“桔皮样”改变等。,乳癌发展至晚期，皮肤破溃形成溃疡，此种恶性溃汤易出血，伴有恶臭，经久不愈，边缘外翻似菜花状。癌肿固定于胸壁而不易推动。 淋巴转移：多表现为同侧腋窝淋巴结
7、肿大。 远处转移：肺、肝、椎骨转移。,乳腺癌橘皮样变,特殊形式乳腺癌湿疹样乳腺癌 （乳头Pagets disease） 炎性乳癌 乳房红、肿、增大，无肿块诊断与鉴别诊断 对女性乳房肿块应倍加警惕:乳癌在乳房肿块中所占比例很大，加之不少良性肿块也有恶变的可能。 临床表现典型者诊断并不困难。 临床表现不典型者注意鉴别诊断，如乳腺囊性增生症，肉瘤、结核等。 特殊检查，尤其是细胞或组织病理学检查。 TNM国际分期法 它是国际抗癌协会提出的，1969年和1972年两次修订。,特殊形式乳腺癌,湿疹样乳腺癌（乳头Pagets disease）,炎性乳癌 乳房红、肿、增大，无肿块,乳腺癌的综合治疗20世纪50
8、年代，Fisher 提出乳腺癌是一种全身性疾病 以手术为主的综合治疗 生活质量，荷瘤生存治疗 以手术为主的综合治疗,术后生存率及预后并不决定于手术方式，而与癌肿的生物学特性和机体的免疫反应。 化学药物治疗 化学药物抗癌治疗是一种必要的全身性辅助治疗。延长生存期。 近年多采用联合用药，多疗程。 内分泌治疗 激素的效用与患者的年龄，特别是否已经绝经有很大关系，故所用药物及手段因月经情况而异。 雌激素受体ER、孕激素受体PR测定，阳性者预后较好，内分泌治疗有效。,绝经前患者的治疗：（1）去势疗法：包括手术去势（卵巢切除）和放射去势（X线照射卵巢）；前者用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者，后者用于
9、全身情况差，难于耐受手术者。 （2）激素药物疗法：三苯氧胺，10毫克口服，2次日。,绝经后（闭经后5年以上）患者的治疗：放射治疗 通常用于手术后，以防止局部复发。 如手术后证实已有淋巴结转移者适用。 晚期乳腺癌放疗后增加手术机会。 对于孤立性的局部复发病灶，以及乳癌的骨骼转移灶均有一定的姑息性疗效。,其他治疗免疫治疗 中医 基因治疗,腹 部 损 伤,分 类,腹 部 损 伤,开放性损伤：穿 透 伤：腹膜破损非穿透伤：无腹膜破损,闭合性损伤,注 医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫和腹部 手术所致,病 因,开放性损伤：常为锐器伤或火器伤，如刀刺、枪弹、弹片。常见受损器官：肝、小肠、胃、结肠、大血
10、管。闭合性损伤：常为钝性暴力，如坠落、碰 撞、冲击、挤压。常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜。,诊断困难时的处理,B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤 CT检查：用于实质器官损伤及其范围程度的估计 选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮助，但仅用于上述检查未能确诊者 MRCP：主要用于胆道损伤 诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例,诊断困难时的处理,进行严密观察观察内容： 每1530分钟测定一次脉率、呼吸和血压 每30分钟检查一次腹部体征 每3060分钟测定一次红细胞数、Hb和Hct 必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术,诊断困难时的处理,进行严密观察观察期间的处理: 积极补充血容量
11、，并防治休克 注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染 胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时,诊断困难时的处理,进行严密观察观察期间的“三不” 不随便搬动患者 不注射止痛剂 不给饮食,诊断困难时的处理,剖腹探查指征 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 全身情况有恶化趋势 膈下有游离气体表现 红细胞计数进行性下降,诊断困难时的处理,剖腹探查指征 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物 胃肠出血 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化,腹部损伤的处理,原则 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术 如腹部以外另有伴发损
12、伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤 麻醉：气管插管全身麻醉 切口 正中切口适用于大多数情况 腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔,腹部损伤的处理,腹腔探查 有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块，迅速查明出血来源 腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序的探查 探查顺序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜胃后壁、胰腺十二指肠二、三、四段,腹部损伤的处理,术中处理原则 先处理出血性损伤，后处理穿破性 损伤 对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤,腹部损伤的处理,下列情况需放置引流 肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者； 空
13、腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者； 有较大裸露创面继续渗出者 局部已形成脓肿者,脾破裂,分类 中央型破裂：破损在脾实质深部 被膜下破裂：破损在脾实质周边部分 真性破裂：临床上85属于此类，破损累及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面,脾被膜下血肿,脾损伤级分级法 级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度5.0，深度1.0厘米 级：脾裂伤长度5.0，深度1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累 级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累 级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累（第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津）,脾破裂,脾破裂,处理原则：抢救生命第一 ，保脾第二非手
14、术处理适应证： 无休克或容易纠正的一过性休克 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 无其它腹腔脏器合并伤,脾破裂,手术指征： 观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml） 合并有其它器官损伤 手术方式： 保脾手术 脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；高龄；多发伤严重者；病理脾 脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内行自体移植,急性胆囊炎,病理急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽穿孔性胆囊炎反复发作形成慢性胆囊炎改变,95合并胆囊结石,临床表现, 腹痛 消化道症状 感染症状 黄疸 Murphys sign 腹膜炎,治 疗,非手术疗法禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感
15、染控制病情后择期手术手术疗法 适当选择手术时机 胆囊切除术、胆囊造口术（PTCD引流）,治 疗,腹腔镜胆囊切除术（LC）,切除的胆囊（内见结石）,第一节 急性胰腺炎,定义,急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，在不同的病理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其它脏器系统。,病因,胆道结石 酒精 高脂血症 高钙血症 感染 创伤外伤手术ERCP 胆、胰管梗阻胆道蛔虫肿瘤胰腺分裂畸形十二指肠乳头狭窄,药物 缺血休克心肺血循环短路动脉性栓子血管炎 遗传性 混合型-两个以上的致病因素存在 特发性-原因尚未确定,胆道疾病：共同通道学说,解剖78% 其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄,胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸,急性胰腺
16、炎的致病病因学说,胆道疾病：共同通道学说,解剖78% 其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄,胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸,急性胰腺炎的致病病因学说,酒精 直接：损伤胰腺 间接：胰腺分泌致压力增高 括约肌痉挛致压力增高 蛋白栓子 二者均致胰管破裂胰蛋白酶进入组织，酶原被胶原酶激活，引起一系列酶的激活,产生自体消化。,酒精致病学说,发病机制,提前激活,酶,损害胰腺,酶,局部损害,坏死、脓肿 出血、穿孔,全身脏 器损害,死亡,+细胞因子,多器官功能障碍,（胰蛋白酶） （胰脂肪酶） （弹力蛋白酶） （磷脂酶A2） （激肽）,致病因素,休克,病理分型,水肿型 出血坏死型,间质水肿型胰腺炎 坏死型胰腺炎无菌性坏死感染性坏死 急性期后胰腺假性囊肿 胰腺脓肿,
