《胸腔积液课件_3》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸腔积液课件_3（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胸 腔 积 液 （pleural effusions),福建省立医院内科 李瑞慧,正常胸膜腔内315ml液体，在呼吸运动时起润滑作用。 正常人每24小时5001000ml液体形成与吸收 胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体 经淋巴系统回流到血液，滤过与吸收处于动态平衡。,若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓胸腔积液,胸腔积液产生与吸收的机制人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比表,壁层胸膜的血液供应来自体循环 脏层胸膜则由肺循环供血 液体从壁层胸膜进入胸膜腔，并从脏层胸膜以相等的速度被吸收。 脏层胸膜毛细血管网结构疏松，其毛细血管直径为通常
2、毛细血管的3倍，保持脏层胸膜血管较低压力，从而促进胸水的吸收,胸腔积液病因和发病机制,胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加等 胸膜通透性增加-渗出液胸膜炎症、结缔组织病（SLE、RF）、胸膜肿瘤等 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎 壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等 损伤-渗出液主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂，导致血胸、脓胸和乳糜胸,一、胸膜毛细血管内静水压增高,心功能不全时，脏层、壁层胸膜毛细血管静水压增高，使壁层胸膜毛细血管滤出增加，脏层吸收减少，并且合并淋巴回流障碍
3、多为双侧性，如为一侧以右侧常见,二、胸膜通透性增加,大量富含蛋白质的液体和白细胞进入胸膜腔 细胞数多，其代谢的终末产物可使胸腔积液呈酸性，蛋白质增高，胸腔渗透压增高，促进胸腔积液的渗出，减少吸收,三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,肝脏病变，蛋白合成减少 肾脏病变，尿蛋白丢失过多 引起水肿的血浆蛋白临界含量为15g/L，此时血浆胶体渗透压约为15 cmH2O 可导致脏层胸膜亦有液体滤出，此时吸收只有通过淋巴管来部分维持。,四、壁层胸膜淋巴引流障碍,胸部淋巴管与腹腔淋巴管相通 肝硬化时，腹腔淋巴组织吸收腹水，可通过膈肌的转运，使壁层胸膜淋巴系统的压力增加,五、损伤,主动脉瘤破裂 食管破裂 胸导管破
4、裂自发性血胸血气胸脓胸乳糜胸,临 床 表 现,症状呼吸困难、胸痛、胸闷、咳嗽结核性胸膜炎年轻人多见，常伴发热、盗汗恶性胸腔积液中年以上，常伴消瘦和呼吸道或原发 部位肿瘤的症状炎性积液咳嗽、咳痰、胸痛及发热，多为渗出液心力衰竭所致漏出液，有心功能不全的表现500ml，渐感胸闷，部分胸痛可减轻，呼吸困难加重,临 床 表 现,体征与积液量相关500ml，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失气管、纵隔移位肺外疾病引起的积液多有原发病的体征。,影像学检查,胸腔积液300500ml，胸部X线见肋膈角变钝 积液量增多，显示外高、内低弧形影 大量积液，纵隔被推向健侧 局限于叶间及肺底之间
5、的积液，X线易遗漏。胸部CT检查，可显示肺部肿块、纵隔、气管淋巴结及胸膜、肺内转移灶,诊断性胸腔穿刺和胸水检查,对明确胸腔积液性质及病因诊断至关重要 疑为渗出液必须胸腔穿刺,胸腔积液渗出液与漏出液鉴别,B超检查,B超检查有助于诊断，同时协助胸穿定位。,胸膜活检,经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。 脓胸、有出血倾向、广泛胸膜粘连及胸水量少者不宜做。 阳性诊断率为4075 如活检证实是恶性胸膜间皮瘤，在1个月内应对活检部位行放射治疗，以防止针道种植。,胸腔镜或开胸活检,如果以上检查仍不能明确者，可行胸腔镜或开胸活检。 对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可
6、达70100。,支气管镜,对有咯血或疑有气道阻塞者可进行支气管镜检查,诊断与鉴别诊断,分三个步骤 确定有无胸腔积液 区别漏出液与渗出液 寻找胸腔积液的病因,诊断 1.病史、症状与体征 2.胸部X线、肺部CT及MRI检查 3.胸腔B超定位 4.胸水实验室检查 5.胸膜活检 6.胸腔镜检查,鉴别诊断 1.漏出液与渗出液鉴别（见前） 2.良性、恶性胸腔积液鉴别,良性、恶性胸腔积液的鉴别指标,恶性胸水多为血性、量大，增长迅速 胸水癌胚抗原（CEA)1015g/l,癌性胸水55g/l 特异性95 胸水LDH：癌性 500U/L 胸水ADA：若40U/L,考虑结核性胸水 胸水找瘤细胞:若阳性为癌性胸水 胸
7、水结核抗体:阳性为结核性 胸水铁蛋白（F） 5001000mg/L，多为癌性 胸水透明质酸酶：明显增高，恶性胸膜间皮瘤 胸水中找LE细胞或C3、C4补体水平：SLE、RF,治 疗,结核性胸膜炎 1.一般治疗：休息、加强营养、对症治疗 2.抗结核治疗 3.胸穿抽液治疗：首次抽液不超过700ml，以后每次抽液不超过1000 ml。每周23次。注意“胸膜反应” 4.糖皮质激素的应用,脓胸 1.主要控制感染：抗菌药物要足量 2.胸腔排脓 3.支持疗法 4.对于慢性脓胸考虑外科胸膜剥脱术,恶性胸腔积液 1.全身化疗 2.胸腔局部治疗细管引流，胸腔注入药物抗肿瘤药物：博来霉素、顺铂、卡铂胸膜粘连剂：滑石粉生物免疫调节剂：白介素-2、短小棒状杆菌疫苗 3.预后不良,
