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1、,病例分享 Case Sharing,金华市中医医院神志病科胡照,基本情况,患者，女，25岁入院时间：2016年4月14日主诉：反复四肢抽搐1年余，加重半月,病史, 患者1年前在家中突发四肢抽搐，神志不清，双目上视，牙关紧闭，口吐白沫，持续数分钟后自行缓解，至医院对症治疗后好转；后上述症状反复发作，每次发作症状类似，持续时间数分钟至半小时不等 长期服用“丙戊酸钠缓释片0.5g bid，加巴喷丁胶囊0.2g tid，奥卡西平片0.6g bid”治疗； 入院前半月来，上述症状再发5次，持续时间长，发作后伴乏力、胸闷不适。,病史, 既往史，2年前有“抑郁症”病史，表现为情绪低落，思虑过多，全身乏力，
2、话少，悲伤欲哭，有消极念头，至第二医院就诊，予“氯硝西泮2mg qn，舍曲林50mg qd，帕罗西汀20mg qd”治疗，入院前停用帕罗西汀；有先天性弱视病史； 患者家属诉平素情绪低落，易紧张、多思虑，患者自诉情绪无明显低落，无兴趣下降，平素易紧张、害怕，激动时呼吸深快。 平素认为因自己双眼疾病，母亲对妹妹偏心，心中常有不满。 家属诉近1年，患者行为懒惰，不愿走路，长期在家卧床。,查体,体格检查： 心肺腹部检查无殊，肾区叩痛阴性 专科查体：神志清，言语清楚，注意力、记忆力、计算力尚可，无感知觉异常，双眼视力下降，右眼外展受限，双侧鼻唇沟对称，右耳廓手术后改变，双耳听力粗侧正常。眼震阳性，快相向
3、左，颈软，克氏征阴性，布氏征阴性，双下肢非凹陷性水肿，双上肢肌力5级，双下肢肌力3级，肌张力正常，巴氏征阴性，四肢针刺觉正常。,查体,专科检查：一般情况：患者在家属陪同下步入病房，接触可，意识清，仪容整，衣着适季，年貌相当，对时间、地点、人物及自我定向力完整，对周边环境及人物理解及适应性可。,查体,专科检查： 认知活动： 1.感知力 患者无内感性不适。无明显感觉增强、减退，未引出幻觉、错觉及感知觉综合障碍。2.思维活动 患者接触可，对答切题，语量、语调、语速适中，无思维不连贯及逻辑性障碍，无思维松弛或破裂，无思维贫乏或赘述，未引出病理象征性思维及内向性思维，未引出妄想或强迫性内容，无思维被洞悉
4、感及异己体验，有消极观念。,查体,专科检查： 认知活动： 3.注意力 患者注意力尚集中，主、被动注意可，无注意范围狭窄或固定，未见注意涣散或随境转移。 4.智 能 定向力、记忆力可，注意力和计算力、执行力正常，瞬间记忆力、语言能力正常。 5.情感活动：患者表情正常，未见怪异动作，姿势尚自然，语速较慢，情绪低落，与人交流少，否认异常持久情绪高涨体验，无情感失禁及倒错，无病理性激情及强制性哭笑。,查体,专科检查： 认知活动： 6.意志行为：无明显本能活动亢进，无意向倒错及矛盾意向。行为尚条理，对周围环境及人物适应可，治疗护理合作，个人生活自理，无重复、模仿、刻板行为，无缄默、木僵、违拗表现，意志力
5、行为、情感反应、思维活动相协调。 7.自知力 患者对疾病有一定认识，主动求治，自述病情，自知力存在。,实验室检查,血常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、凝血、血糖、血脂、尿常规、粪便常规、丙戊酸钠VPA、血清生长激素未见异常 甲状腺功能：游离T3 2.43pg/mL；总T3 0.77ng/mL；总T4 4.98ug/dL性激素6项：促卵泡生成素 1.93mIU/mL；促黄体生成素1.00mIU/mL；孕酮 7.03mg/ml；雌二醇156.00pg/ml。ACTH（8点）：5.46ng/L；血皮质醇：8点 51.41ug/L；16点 158.75ug/L脑脊液：常规：有核细胞计数：0.001*10
6、9/L；生化：蛋白432mg/L；IgG 59.3 mg/L；培养：未见需氧菌及厌氧菌生长。输血前四项及乙肝三系检验未见异常HSV四项：单纯疱疹病毒I型抗体IgG 阳性,影像检查,彩超示：心脏、甲状腺、子宫附件、肝胆脾胰肾未见异常 EEG未见明显异常脑电图 颅脑MR：脑裂、脑回、脑沟增宽，脑萎缩改变。 垂体MR：垂体高度5.8mm（该年龄正常约为8mm） 乳突CT未见异常。,诊断,中医诊断：痫病风痰闭窍西医诊断：1.癫痫强直阵挛发作2.抑郁状态伴焦虑,治疗经过,入院后予丙戊酸钠缓释片、妥泰片、奥卡西平片抗癫痫，发作时与安定针、苯巴比妥真控制症状，考虑患者有T3下降，结合患者抑郁状态，予优甲乐2
7、5mg qd 治疗。,治疗经过,患者04.18至04.20每日癫痫发作一次，每次予静推安定针10mg后，十分钟内可安静入睡。于04.21发作两次，且第二次发作静推安定针20分钟后抽搐仍未缓解，予鲁米那针0.1g肌注后症状缓解，予鲁米那针0.1g bid 肌注控制症状。发作时双眼紧闭，无法观察瞳孔情况。发作多为刻板、重复的四肢抽搐。,治疗经过,04.22至04.25每日发作3次以上，双目下视为主，观察到一次双目下视，对光反应较难观察，左眼对光反应迟钝，右眼有时灵敏；发作时四肢肌张力军增高，但发作时动作先为刻板、重复的四肢抽搐，后四肢呈挥舞舞动状，予关闭病房灯光，予语言安慰后，患者抽搐可渐停止。每
8、次发作静推安定针10mg，效果均不明显，每次用药后约15-30分钟后抽搐停止。患者多在家属聚集时发作。,治疗经过,04.26予全院大会诊，汇总意见：患者矮胖，四肢、颈部、手指足趾偏短，幼年时行走能力发育迟缓，有先天性弱视等基础，肾上腺素轴、雌激素水平偏低，考虑中枢性原因，先天性因素可能大，建议查染色体有无异常，查甲状旁腺激素。患者考虑中枢性甲减，优甲乐可能出现高代谢，建议停用优甲乐。抑郁症药物有致癫痫可能，建议减量。,治疗经过,04.26予请金华市中心医院神经内科叶素红主任会诊，示：结合病史及发作视频，考虑痫性发作存在，同时有心因性发作夹杂，因患者服药后1年体重增加25kg，建议：1逐渐减停德
9、巴金2.保持奥卡西平片2#bid 妥泰2#bid。3必要时行3.0头颅MR，或PET/CT4定期复查EEG。,治疗经过,经全院大会诊及金华市中心医院叶素红主任会诊后，予查细胞高分辨染色体检查（550带）：未见明显异常。予查甲状旁腺激素测定：未见异常 予德巴金片0.5g bid，妥泰片75mg bid，舍曲林片50mg qd，奥卡西平片0.6g bid等对症治疗。并与每日一次心理疏导及暗示，嘱患者家属配合医生以安慰为主，多关心患者情绪。,治疗经过,04.26至05.01，患者每日发作一次，约五分钟后可自行缓解。患者情绪明显改善，态度积极，配合治疗，偶尔会演唱歌曲。 考虑择期出院,治疗经过,05.
10、02患者因出院问题在电话中与父母争吵后，情绪激动发作3次，嘱家属以劝说为主，避免与患者正面冲突。至05.06患者家中矛盾日益加重，与其父母深入交流后，同意其暂观察5天后予出院，并告知患者，结合暗示及药物治疗，患者痫样发作减少至每日一次。于05.10出院,出院诊断,中医诊断：痫病风痰闭窍西医诊断：1.癫痫强直阵挛发作2.转换障碍,分离（转换）障碍,分离（转换）性障碍是一类由明显精神因素如重大生活事件、内心冲突、情绪激动、暗示或自我暗示作用于易病个体所导致的以解离和转换症状为主的精神疾病。解离症状又称为癔症性精神症状，是指患者部分或完全丧失对自我身份的识别和对过去的记忆，而表现为意识范围缩小、选择
11、性遗忘或精神暴发等转换症状又称为癔症性躯体症状，是指患者将遭遇无法解决的问题和冲突时所产生的不快，以各种各样躯体症状的方式表现出来，它可以出现类似任何疾病的症状表现，主要表现为各种各样的躯体症状，意识范围缩小，暗示性强，选择性遗忘或情感爆发等精神症状，但不能查出相应的器质性损害作为其病理基础。,临床表现,该病多起病于青年期，35岁以上初发者少见，常在心理社会因素刺激下急性起病，可有多次发作，尤多见于女性，临床上主要表现为解离性（精神障碍）和转换性（躯体障碍）两种障碍，由于它既可有运动、感觉障碍，又可表现为类自主神经功能，意识、记忆障碍，甚至精神病性障碍，因此临床上易造成误诊。,临床表现,本病的
12、临床表现甚为复杂多样，现分为以下几种类型：1.分离障碍2.转换障碍,分离障碍,临床表现为意识及情感障碍意识障碍以意识狭窄，蒙眬状态为多见，意识范围缩小，有的呈梦样状态或酩酊状态，意识障碍时各种防御反射始终存在，并与强烈的情感体验有关，可以有哭笑打滚，捶胸顿足，狂喊乱叫等情感暴发症状，有时呈戏剧样表现，讲话内容与内心体验有关，因此容易被人理解，这一类型起病前精神因素常很明显，反复发作者，往往通过回忆和联想与既往创伤经历有关的事件或情境即可发病按照临床特点，这一类型又可区分为分离性遗忘、分离性神游、多重人格、人格解体障碍及非典型分离性障碍等。,转换障碍,主要表现为随意运动和感觉功能障碍，提示患者可
13、能存在某种神经系统或躯体疾病，但体格检查、神经系统检查和实验室检查都不能发现其内脏器官和神经系统有相应的器质性损害，其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征，而被认为是患者不能解决的内心冲突和愿望具有象征意义的转换。,转换障碍,可有以下常见类型。 （1）运动障碍可表现为动作减少，增多或异常运动。瘫痪可表现单瘫、截瘫或偏瘫，检查不能发现神经系统损害证据。肢体震颤，抽动和肌阵挛表现为肢体粗大颤动，或不规则抽动，肌阵挛则为一群肌肉的快速抽动，类似舞蹈样动作。起立不能，步行不能，患者双下肢可活动，但不能站立，扶起则需人支撑，否则向一侧倾倒；也不能起步行走，或行走时双足并拢，呈雀跃状跳行。缄默症，失音症患
14、者不用言语表达意见或回答问题，但可用书写或手势与人交谈，称缄默症，想说话，但发不出声音，或只能用耳语或嘶哑的声音交谈时，则称失音症，检查神经系统和发音器官，无器质性病变，也无其他精神病症状存在。,转换障碍,（2）痉挛障碍：常于情绪激动或受到暗示时突然发生，缓慢倒地或卧于床上，呼之不应，全身僵直，肢体一阵阵抖动，或在床上翻滚，或呈角弓反张姿势，呼吸时急时停，可有揪衣服，抓头发，捶胸，咬人等动作，有的表情痛苦，双眼噙泪，但无咬破舌头或大小便失禁，大多历时数十分钟，症状缓解。（3）抽搐大发作：发病前常有明显的心理诱因，抽搐发作无规律性，没有强直及阵挛期，常为腕关节，掌指关节屈曲，指骨间关节伸直，拇指
15、内收，下肢伸直或全身强硬，肢体阵发性乱抖，乱动，发作可伴哭叫，呼吸呈阵发性加快，脸色略潮红，无尿失禁，不咬舌，发作时瞳孔大小正常；角膜反射存在，甚至反而敏感，意识虽似不清，但可受暗示使抽搐暂停，发作后期肢体不是松弛，而大多为有力的抵抗被动运动；无病理反射，如发作后期出现阳性跖反射者，提示器质性病变，一般发作可持续数分钟或数小时之久。,转换障碍,（4）各种奇特的肌张力紊乱，肌无力，舞蹈样动作不能证实有器质性改变。 （5）听觉障碍：多表现为突然听力丧失，电测听和听诱发电位检查正常，失声、失语，但没有声带、舌、喉部肌肉麻痹，咳嗽时发音正常，还能轻声耳语。 （6）视觉障碍：可表现为弱视、失明、管窥，同
16、心性视野缩小、单眼复视，常突然发生，也可经过治疗突然恢复正常，癔症性失明病例，视觉诱发电位正常。 （7）感觉障碍：可表现为躯体感觉缺失，过敏或异常，或特殊感觉障碍。（8）转换性痛觉：若有转换性痛觉，可从患者夸张的言词及表情，病变部位的弥漫，所说的语意不详，局部封闭治疗不起作用，佐以既往病史，心理因素等，予以诊断。,诊断要点,1.有分离性障碍与躯体功能障碍，特别是神经系统功能障碍，有充分证据排除器质性病变。2.心理需要和心理矛盾有关的精神刺激，它跟症状之发生或恶化具有暂时性联系；起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。3.症状妨碍社会功能。4.可有模拟症状及淡漠的表情。5.不能以躯体疾病的
17、病理生理机制解释，甚至和神经解剖生理相矛盾。6.除外其他精神疾病。,鉴别诊断,1.急性应激障碍 本病的发生发展和精神刺激因素密切相关，在强烈应激事件后立即发病，症状内容与应激事件相关，无反复发作病史，故可鉴别。 2.精神分裂症 分离转换障碍的情感爆发和行为紊乱与急性青春型精神分裂症易混淆，但精神分裂症常表现为不协调性情感障碍、感知觉障碍和思维障碍，因此可以鉴别。 3.癫痫发作 分离性抽搐与癫痫发作临床表现有近似的方面，但癫痫发作有意识丧失，常有跌倒受伤、咬伤舌头、大小便失禁、脑电图异常等。 4.器质性疾病 器质性疾病如失明、失聪、感觉障碍等可依据相关的体格检查和实验室检查发现其症状符合躯体解剖学特征并加以解释。 5.诈病 是指为了达到一定的目的，主观故意“没病装病”或“夸大原有的病情”，常突然产生，由主观愿望决定症状的消失与否。分离转换障碍的症状一旦发生，是主观意志无法控制的。,
