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1、2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,过敏性休克,华中科技大学同济医学院 附属协和医院西区急诊科唐泽海,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2,病例1：女，22岁， 诊断“上感” 。在某社区输“头孢菌素 ”时出现呼吸困难，心悸，抢救时发生心跳呼吸停止。 抢救是否规范？ 病例2：男，35岁，诊断 “支气管炎” 。在某二甲医院输“头孢菌素 ”出现呼吸困难，烦躁不安，Bp 100/66mmHg,HR 145bpm,治疗无效。转到上级医院，检测发现舌及喉头肿胀，气道明显狭窄，给予非那根、地塞米松等治疗，等耳鼻喉科气管切开时心跳呼吸停止。 治疗有何不妥？,临床病
2、例,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,3,概述 发病机制 临床表现 诊断 治疗 预防,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,4,概述,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,5,过敏性休克（anaphylactic shock）：是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。其中心血管及呼吸系统的损伤若不及时处理，常可危及生命。,概念,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14
3、武汉协和唐泽海制作,6,流行病学,美国死亡率约1%，每年约5001,000人死于过敏性休克。 国内死亡率报道4.814.5%，推测每年15,00030,000人死于过敏性休克。,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,7,常见病因,放射性碘显影剂 -内酰胺类抗生素 蜂螫。,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,8,前11位的药物:,头孢噻肟钠13例、 磷霉素8例、低分子右旋糖酐7例、异丙嗪7例、抑肽酶6例、 双黄连针6例、青霉素6例、 头孢唑啉6例、头孢哌酮钠5例、 穿琥宁针5例、
4、克林霉素5例。,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,9,致休克的抗生素分类,青霉素类:17.39%.氨卞-青钠(钾)-苄星青- 苯唑西林-青V 头胞类:18.84%. 塞圬-曲松-拉定-唑琳 氨基糖苷类:29.98%.庆大-立确辛-妥布-大观-链霉素-丁卡 大环内酯类:5.8%.麦迪-吉他 磺胺类:2.96%.SMZco 硝咪唑类:1.45%.替硝唑 其他:林可-磷-已胺丁醇,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,10,致死亡病因,最突出的是抗生素，涉及26种常用抗生素，发生休
5、克81例，占38.8%（81/209）。 10例死亡病例有9例是由抗生素所致，涉及8种抗生素。 注意：8例因抗生素死亡中2例氨苄西林、美洛西林皮试所致、口服青霉素类所致4例,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,11,发病机理,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,12,IgE介导的抗原抗体反应,青霉素过敏性休克就属于典型的型变态反应：IgE介导的抗原作用于机体的肥大细胞及嗜碱性粒细胞，使细胞脱颗粒变化，迅速释放大量的组织胺，导致体循环血管的扩张，血管的通渗性增加，低血压，血管性
6、水肿，气管痉挛，皮肤瘙痒及粘液分泌增多,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,13,非IgE介导的抗原抗体反应,阿片类药物及碘显影剂经血管进入体内，直接刺激肥大细胞形成脱颗粒变化而释放组织胺。 阿斯匹林等NSAIDs通过抑制环氧化酶途径，有利于花生四烯酸逆转进入脂质氧化途径而生成磷脂化炎性介质，造成机体致敏。 临床表现与治疗同型变态反应,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,14,全身性炎性反应,组织胺还进一步的引起细胞膜磷脂的分解代谢，导致多种重要的炎性介质的释放，如白细胞素，
7、前列腺素，血栓素及缓激肽，参与致炎作用。,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,15,全身性炎性反应（续）,白细胞素C4，D4及E4又称为慢反应物质，具有增加血管通渗性及气管痉挛，白细胞素B4增强嗜酸性粒细胞及白细胞的趋化作用。 前列腺素D2造成气管痉挛，而血栓素及缓激肽具有激活补体，凝血及纤溶系统的作用。,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,16,临床表现,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,17,抗原接受多样性,某
8、些药品或食物、蜂类叮咬等 既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次注射时，也有极少数患者发生于连续用药的过程中,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,18,休克猝然发生,5min内 约 50 60% ， 5 30min 约 20 30% ， 30min后 占 10 过敏症状出现得越早，病情越严重,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,19,全身性炎性反应,受累的器官和系统： 皮肤 80 90% 呼吸道 60 70% 心血管 40 50% 胃肠道 30 45% 中枢神经 10 15
9、%,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,20,临床表现,皮肤过敏症状：可出现皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹及其他皮疹等。,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,21,临床表现（续）,呼吸系统症状：由于喉头水肿、支气管痉挛，肺水肿所引起的胸闷、气促、哮喘与呼吸困难。,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,22,临床表现（续）,循环系统症状：由于周围血管扩张、毛细血管渗漏导致有效循环量不足，表现为面色苍白，冷汗、紫钳，脉搏细弱，血压下降。 胃肠道症状：可有腹痛、腹泻、恶
10、心、呕吐等。,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,23,临床表现（续）,中枢神经系统症状：因脑组织缺氧所致，表现为：头晕、眼花、面及四肢麻木、意识丧失、抽搐或大小便失禁等 其它：打喷嚏、发热等,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,24,诊 断,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,25,诊断的要领是,1、有致敏原 2、起病迅速 3、多个系统器官受损:循环系统的实质为有效的血液循环量下降, 表现为血压下降,2018/9/
11、26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,26,鉴别诊断,1、迷走血管性晕厥（或称 “晕针” ）：,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,27,鉴别诊断,2、输液反应寒战、发热，WBC增高3、遗传性血管性水肿症具有家族史的血管性水肿，不伴有寻麻疹，但胃肠粘膜常显著水肿，而出现剧烈的腹痛，并有呼吸道粘膜的水肿而造成气道梗阻4、双硫仑样反应,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,28,治疗,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制
12、作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,29,病例3：女，25岁，武汉某三甲医院护士，诊断“急性支气管炎”。下班后在本科治疗室输“青霉素”，约3分钟出现头昏、心慌、皮肤痒，随即倒地。 该如何治疗？,临床病例,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,30,治疗原则,就地抢救 肾上腺素 气道通畅 液体复苏 升压药 其他抗过敏性休克措施,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,31,就地抢救必须迅速及时，分秒必争 立即停止接触过敏原，患者平卧，评估意识、呼吸、血压、心率，通知（上级）医生
13、 发生心搏骤停，立即行心肺复苏 密切观察，详细记录：密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压、神志和尿量等变化及其他临床变化,就地抢救,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,32,首选肾上腺素,适应症：全身性过敏反应的患者，特别是低血压、气道肿胀、呼吸困难 禁忌症：无 副作用：颤抖、心悸、焦虑，大剂量可引起严重后果,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,33,首选肾上腺素：3D原则,何时使用： 3D:Definite reaction; Deterioration; Death pos
14、sibility. 2D:Difficult breathing Deteriorating consciousness 1D:Do give adrenaline if in doubt!,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,34,首选肾上腺素（续）,目标：平均动脉压维持休克前的70%,途径：静脉肌注皮下 气道,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,35,肾上腺素（肌注）,肾上腺素 0.2 0.5 mg IM q 5 15 分 成人肾上腺素自动注射器： 0.3 mg 儿童肾上
15、腺素自动注射器： 0.15 mg,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,36,病例3：女，25岁，武汉某三甲医院护士，诊断“急性支气管炎”。下班后在本科治疗室输“青霉素”，约3分钟出现头昏、心慌、皮肤痒，随即倒地。 立即停止 “青霉素“输注，静推 0.5 mg 肾上腺素，非那根25mg im, 地塞米松10mg iv。,临床病例,请急诊科会诊，患者平躺治疗室地面，浅昏迷，皮肤湿冷，Bp 58/49 mmHg, HR 155bpm,双肺干湿罗音。,治疗是否恰当？,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14
16、武汉协和唐泽海制作,37,肾上腺素（标准用法）：,静脉通道存在时：首剂：肾上腺素 0.05 0.1 mg IV维持：肾上腺素 5 15 g/min IV,配方1：生理盐水 47 mL 推泵肾上腺素 3 mg 515mL/h,配方2：生理盐水 245 mL 静脉滴注肾上腺素 5 mg 515滴/分,2018/9/26,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,2012/7/14武汉协和唐泽海制作,38,确保气道通畅,早期识别声音嘶哑、舌水肿、喘鸣、口咽肿胀的气道狭窄至关重要 上呼吸道梗阻迅速进展的患者:尽早建立高级气道支持，包括气管插管、环甲膜穿刺、气管切开 肾上腺素0.3 ml+生理盐水3 ml 雾化喷喉,
