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1、急性心律失常的治疗,总论 关于窦性心动过速 心房颤动 非持续性室性心律失常 宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 缓慢性心律失常,心律失常紧急处理专家共识,目的： 普及心律失常紧急处理知识， 推动心律失常紧急处理规范治疗 聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见 心血管病学分会 中国生物医学工程学会心律分会 中国医师协会循证医学专业委员会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会 2012年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论 征询2000多名临床医生意见 2013年5月中华心血管病杂志正式发表,目 录,一、心律失常紧急处理的总体原则 二、各种心律失常的紧急处理 1. 窦性心动过速
2、 2. 室上性心动过速 3. 房性心动过速 4. 心房颤动和心房扑动 5. 室性期前收缩 6. 宽QRS波心动过速 7. 非持续性室性心动过速 8. 持续性单形性室性心动过速 9. 加速室性自主心律 10.多形性室性心动过速 11.心室颤动/无脉性室性心动过速 12.室性心动过速/心室颤动风暴 13.缓慢性心律失常 三、心律失常紧急处理常用技术 食管调搏术 临时起搏术 电复律术,遇到急诊心律失常 应回答以下问题：,是哪一种心律失常？ 有无血流动力学障碍？意识不清？低血压？休克？心肌缺血症状？急性心衰？,急性处理一个重要原则 有无血流动力学障碍,有血流动力学障碍判断时间短，在某些情况下不需过分苛
3、求完美的诊断流程治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律 无或轻度血流动力学障碍有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法处理余地较大，可选措施较多,是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？电解质紊乱？低血钾？ 血气和酸碱平衡紊乱？医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）,遇到急诊心律失常 应回答以下问题：,基础疾病和诱因处理 与心律失常处理的关系,凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序,急诊心律失常的处理 风险
4、与效益之比,对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益维持生命采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙,心律失常本身的处理,终止心律失常：本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速有些心律失常症状明显且易于终止，如室上性心动过速 改善血流动力学状态：心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑,总论 关于窦性心动过速 心房颤动 非持续性室性心律失常 宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 缓慢性心律失常,窦性心动过速,窦性心动过速可以超
5、过150次/分 在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆 其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后显现P波可明确,窦性心动过速的原因,任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速 疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热心衰缺血血容量不足休克甲亢酸碱失衡、低氧血症、应激状态 不适当窦性心动过速极少见,窦性心动过速的处理,在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围” 强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：出现严重血流动力学障碍出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）,总论 关于窦性心动过速 心房颤动 非
6、持续性室性心律失常 宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 缓慢性心律失常,心房颤动,急性房颤的处理原则,急诊处理的目的：1.防止血栓-栓塞事件2.迅速改善心脏的功能3.缓解患者的症状,急诊房颤的血栓栓塞预防,什么患者需要考虑急诊抗凝？瓣膜病房颤考虑复律（无论电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者(CHADS2评分）,房颤合并血栓栓塞的危险因素,瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病（CHADS2评分）充血性心衰（CHF） 1分高血压（Hypertension） 1分年龄 75 岁（ Age） 1分糖尿病（DM） 1分既往
7、卒中或TIA（Stroke ） 2分2分为高危患者，应该长期抗凝,血栓栓塞预防 急诊情况下抗凝剂的使用,普通肝素： 负荷量：5000u静注（成人）维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s) 低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：那曲肝素：每次0.1ml/10kg体重依诺肝素：每次0.1ml/10kg体重达肝素：每次100IU/kg体重,血栓栓塞预防 急诊情况下抗凝剂的使用,除发作小于48小时，CHARD2评分1分者外，都应至少抗凝4周（口服华法林），以后并需评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林，肝
8、素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）,房颤的处理 节律控制还是室率控制,根据症状及血流动力学状态确定治疗策略血流动力学不稳定患者：紧急转复对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于室率控制后症状仍比较严重且可以转复的患者：考虑恢复窦性心律,心房颤动的症状分级,I级： 无症状 II级： 轻度症状；日常活动不受影响 III级：严重症状；日常活动受限 IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动,心房颤动或扑动：控制心室率,不合并心衰，低血压或预激： 钙拮抗剂：维拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分钟可重复510mg，总量20mg地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.
9、35mg/kg，以后可给515mg/小时维持,心房颤动或扑动：控制心室率,不合并心衰，低血压或预激： 阻滞剂：美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压）艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,心房颤动或扑动：控制心室率,合并心衰： 静脉胺碘酮：静脉负荷，5mg/kg静注30-60min（不要快！）然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制后可直接停药,心房颤动或扑动：控制心室率,合并心衰： 洋地黄制剂：去乙酰毛花苷（西地兰）未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉
10、推注无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒,急诊房颤复律,根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略,房颤发作60kg,1mg稀释后在10分钟内静注，无效10分钟后重复1mg。体重60kg,每次剂量均为0.01mg/kg无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速,药物转复,胺碘酮：用于有器质性心脏病但血流动力学相对稳定的患者 室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：静脉负荷，5mg/kg静注30
11、-60min（不要快！）然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.21.8g/d），甚至可能需要口服,总论 关于窦性心动过速 心房颤动 非持续性室性心律失常 宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 缓慢性心律失常,室性早搏,非持续性室性心动过速,室早，非持续室速的处理,首先，仍然是问：是否合并血流动力学障碍?是否合并器质性心脏病?是否合并心肌缺血或心衰?有无诱因：低血钾，低氧等? 方法：病史，体检，必要的检查（化验，胸片，床旁超声）,室早，非持续室速的处理,原发病，诱因的处理。放在首位心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室早若非有血
12、流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮（用法见后）,室早的处理适可而止,使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用 不合并器质性心脏病的单纯室性期前收缩，不主张静脉使用抗心律失常药物进行急诊治疗,总论 关于窦性心动过速 心房颤动 非持续性室性心律失常 宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 缓慢性心律失常,血流动力学稳定的宽QRS 心动过速,血流动力学稳定规整宽QRS心动过
13、速,持续单形室性心动过速室上速伴差传（见室上速）室上速伴预激旁路前传（见室上速）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,在急诊情况下的诊断:病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可,心电图和食管心电图 室房分离,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,若从病史或其他检查方法能明确为室上性心动过速，按室上速处理若明确为室速，或无法确定（宽QRS心动过速），按持续单形室速处理,血流动力学稳定的单形室性心动过速 处理步骤,有症状的持续单形室性心动过速，可以首先考虑同步
14、电复律与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）,血流动力学稳定的单形室性心动过速 处理步骤,也可首先用抗心律失常药胺碘酮 胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持静脉负荷：150 mg用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。需要时1015分钟后可重复150 mg静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时第一个24小时内用药一般为1200mg最高不超过2000 mg 不建议使用利多卡因,总论 关于窦性心动过速 心房颤动 非持续性室性心律失常 宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 缓慢性心律失常,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,QT和QTc,在心电图T波清楚的导联测量 QT间期是从QRS起始部测量到T波的结尾 QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式计算：QTc=QT（秒）/RR（秒）,
