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1、二尖瓣狭窄及关闭不全的治疗和护理,宁医大心脑血管病医院 胸心外科 王静,认识心脏结构,大、小循环复习,左心室,主动脉,各级动脉,毛细血管,静脉,上、下腔静脉,右心房,右心室,肺动脉,肺,肺静脉,左心房,认识瓣膜病,常见瓣膜病种,1 先天性瓣膜病2 老年退行性病变3 风湿性心脏病,风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。简称风心病。,风湿性心脏瓣膜病概念,最常受累为二尖瓣 （70%） 二尖瓣+主动脉瓣（20-30%）单纯主动脉瓣（2-5%）,二尖瓣mitral M三尖瓣tricuspid T主动脉瓣aortic A肺动脉瓣pulmonic P,各瓣膜英文注解,狭窄S二尖瓣狭窄MS主动脉瓣狭窄AS关闭不全I
2、二尖瓣关闭不全MI主动脉瓣关闭不全AI,常见瓣膜疾病英文缩写,瓣膜成型P二尖瓣成形MVP三尖瓣成形TVP主动脉瓣成形AVP瓣膜置换R二尖瓣置换MVR三尖瓣置换TVR主动脉瓣置换AVR,常见瓣膜手术英文缩写,二尖瓣狭窄 （Mitral stenosis）,由于风湿热的反复发作，二尖瓣在炎症的基础上形成纤维组织增生，瓣膜增厚，交界处粘连，造成瓣膜口狭窄所致。,定 义,隔膜型,漏斗型,瓣膜增厚 瓣膜钙化, 正常成人:4-6cm2轻度狭窄:1.5-2cm2中度狭窄:1.0-1.5cm2重度狭窄:1.0cm2,二尖瓣口面积:,病理生理,左房代偿期 （瓣口面积2c）,左房失代偿期 （瓣口面积 1.5 c）
3、,右心受累期,临床表现,轻度狭窄,重度狭窄,中度狭窄,症状,一般多无症状，偶尔在体检中发现,活动时有呼吸困难、咳白色泡沫痰、夜间不能平卧,活动明显受限、端坐呼吸、粉红色泡沫痰,临床表现,体征 两颧紫红，口唇紫绀 肝脏肿大，颈静脉怒张，下肢水肿 左胸较隆起，心尖搏动弥散，可触及舒张期震颤 心脏听诊在心尖区可听到滚筒样舒张期杂音，病变早期第一心音亢进，伴急性左心衰者两肺可闻及干湿性啰音,二尖瓣面容,二尖瓣狭窄、心衰、腹水,两肺淤血、两肺门大而模糊、心尖位于横膈之上、肺动脉段及左心耳段均膨出、主动脉球大小如常,辅助检查,X线检查,心电图检查：早期为窦性心律，P波宽大有切迹，晚期多为房颤心律并有右室肥
4、厚，右束支传导阻滞，电轴右偏。 超声心动图检查：示左房、右房内径增大，二尖瓣前叶活动曲线，双峰消失，出现“城垛样”图形。,辅助检查,二尖瓣关闭不全 (Mitral incompetence),定 义,由于各种原因致心脏二尖瓣结构改变，造成左心室收缩时二尖瓣无法闭和，导致部分血液返流到左心房，引起心脏一系列的结构和功能改变,病理生理,左心室收缩,返流,左房容量负荷增加,左房扩大,左心室舒张,左室扩大肥厚,过多的血流至左室,同时,长期严重过度负荷,适应容量负荷增加,不出现肺淤血,左房压及左室压不明显升高,左房压及左室压明显升高,肺淤血,肺动脉高压,右心衰,临床表现,轻度二尖瓣关闭不全可无明显症状或
5、仅有轻度不适 中度以上可以有左室功能不全.患者出现疲倦、乏力.心悸或劳累后呼吸困难 晚期右心衰竭可出现肝脏淤血肿大，有触痛，踝部水肿，胸水或腹水,症状,心尖搏动明显向左下移位.听诊在心尖区可听到收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。杂音响亮者可伴有收缩期震颤。心尖区第一心音减弱或被杂音掩盖。肺动脉高压时，肺动脉瓣区第二心音亢进。,体征,临床表现,辅助检查,.X线检查：左房及左室增大，肺动脉段突出 .心电图：轻度表现为p波增宽有切迹，左室肥厚，重度常为房颤心律，左室肥厚伴劳损 .超声心动图：可显示瓣口收缩期对合欠佳，左房内可见收缩期血液返流引起的涡流信号。同时，还可显示左房、左室的扩大。 .左心室造影
6、：见造影剂逆流入左心房，说明有二尖瓣关闭不全。,二尖瓣脱垂,二尖瓣的一部分瓣叶在左室收缩期被血流冲击突向左心房腔,并超过二尖瓣的水平造成二尖瓣后叶关闭不拢,致使二尖瓣收缩期血液反流而引起一系列的病理生理改变.,瓣膜病的治疗,三大治疗方案,内科治疗（缓解症状）介入治疗（近期效果好）手术治疗（治标又治本）,内科治疗,1.预防与治疗风湿活动 2. 并发症的治疗3. 抗凝治疗,适应症：单纯MS PS手术方式：经皮球囊扩张术 （PBMV PBPV） 要 求：1）无血栓。2）瓣叶活动度好没有明显钙化。,介入治疗,Free template from ,33,手术方式,瓣膜置换瓣膜成形血栓清除心房折叠心耳缝
7、扎,生物瓣,双叶机械瓣,国产机械瓣,机械瓣,手术适应症,二尖瓣严重增厚钙化，乳头肌及腱索融合缩短，瓣膜形态呈漏斗状者 感染性心内膜炎病变切除后不能成形者 二尖瓣狭窄并关闭不全，成形困难者；二尖瓣闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者 风湿活动控制在3个月以上，血沉 抗“o”化验正常,Free template from ,36,术 前 准 备,1. 改善心功能 2. 控制风湿活动 3. 控制感染 4.完善各项检查（X线、彩超、ECG等),各项检验 5. 呼吸功能锻炼 6. 训练床上排便 7. 大于50岁以上者做冠造检查,术后监护,按全麻低温体外循环术后护理常规.,Free template from
8、,39,心功能的维护,瓣膜置换术后的病人常规回ICU后应用多功能监护仪连续监测血流动力学的变化。 依据病情适量的使用正性肌力药物和血管扩张药物。 拔出气管插管后一般仍需要强心利尿补钾治疗。,Free template from ,40,单纯二尖瓣狭窄的病人，左心室偏小，术后护理强调维护左心功能,控制输液量和速度，预防发生肺水肿、左心衰竭。这类病人应维持偏快的心率，避免心率过慢加重左心室负荷。急性瓣膜关闭不全的病人因左心功能急剧下降，心室扩大，术后更要加强左心功能的维护。,Free template from ,41,注意心率、心律的变化 常见的心律失常有心动过缓、房扑、房颤、室性早搏、室上速等
9、。护士一定要熟悉上述心律失常的心电图波形，以 便能及时发现异常并向医生报告，而不至于延误 治疗。 应力求避免或及时消除导致恶性心律失常的隐患如酸碱电解质紊乱、低氧、容量过度充盈及人为操作失误等因素。,术后心律失常的处理,心房纤颤：应强心药物控制心率8090次分左右，并可保持相对的节律 窦性心动过缓：60次/分可安放临时起博器，选用提高心率的药物：654-2 阿托品 异丙肾上腺素 室性心律失常：考虑是否低钾血症，首选利多卡因12mg/kg静脉推注，发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏 室上性心动过速：应补充血容量，应用洋地黄类药物治疗,Free template from ,43,补充及调整血容量,
10、补充及调整血容量的目的在于根据检测指标，及时补充有效循环血量。低温体外循环，手术创伤，术前的心功能状态等均可造成病人组织或组织间隙水肿，体液及血液丢失，特别是术后早期的病人，体温的变化和应激状态，都可能引发血流动力学变化。,Free template from ,44,注意单位时间内的液体入量。既不能限制入量过严导致有效循环血量不足，也不能过多过快的补充液体，加重心功能不全。 术后24小时出量应基本呈负平衡。术后血红蛋白一般维持在100g/L左右。,Free template from ,45,维持电解质的平衡,瓣膜置换术后病人对电解质特别是血钾的要求很严格，一般血清钾维持45mmol/L之间
11、。为预防低钾造成的室性心律紊乱，临床常采用330补钾。 如使用930浓度补钾时，一定要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高浓度补钾后，要及时复查血钾，以决断下一步的的治疗。补钾同时注意适当补钙补镁。 血钾要求 4.5-5.5mmol/L,Free template from ,46,呼吸支持,遵守呼吸机的使用及护理原则和注意事项。 注意停呼吸机辅助前后病人的神志，循环及血气化验的变化，确保拔管前后的平稳过渡。 术前有肺动脉高压或反复肺感染者按肺循环高压护理、同时加强肺部的管理（定时翻身、拍背、吸痰、观察痰液的颜色、气味，按医嘱每日做痰涂片细菌培养及药敏，及时观察并反溃给医生应用抗生素的效果）。,引
12、流液的观察护理,引流量多无凝血块：鱼精蛋白中和肝素不够。引流量多有凝血块：注意有无心包填塞发生（病人烦躁不安，心率快，CVP高，血压低且对升压药反应差，尿少，引流液突然减少，末梢湿冷，颈静脉怒张等）。开胸止血指征：引流液4ml/()，连续3，用止血药无效。,Free template from ,48,瓣膜置换术后抗凝治疗,术后常规抗凝治疗：生物瓣：3-6个月机械瓣：终生一般均选用华法令抗凝 监测指标：一般凝血酶原时间正常值是12-14秒，活动度80%以上。正确抗凝的标准为凝血酶原时间为正常的1.5-2倍，活动度35- 50%之间，国际比值(INR)在1.3-2.0,并发症的处理,机械瓣功能障
13、碍,溶 血,术后高血压,栓 塞,瓣周漏,急性左心衰,急性左心衰,用呼吸机者加PEEP；端坐位 下肢下垂 面罩吸氧 酒精湿化 吗啡 利尿 强心 血管活性药物应用,机械瓣功能障碍,一旦发生则立即血流动力学严重失调,常来不及抢救而死亡 循环障碍:如突然晕厥,紫绀,呼吸困难,无脉等现象 血氧饱和度值急剧下降,听诊人工心脏瓣膜音消失 经心前区重力扣击,胸外心脏按压或电除颤后,卡住的瓣叶可再度开启,循环障碍可缓解,但可能很快即又重现此种危象,应抓紧时间送手术室再次手术,体外循环转流，可发生血红蛋白尿，应采用多补液体和多出液体的方法，使体内的游离血红蛋白排出体外，并可有效的疏通肾小管 静脉输注的碳酸氢钠51
14、0ml/kg，以碱化尿液，防止肾小管内血红蛋白凝聚，有效的保护肾功能 加强利尿，保持肾小管的通畅 应用地塞米松等糖皮质激素以保护红细胞膜，以减少红细胞损害的程度,溶 血,术后早期高血压的处理,若病人术前就有高血压病,术后早期应参考术前血压值进行调整,不可将血压降至过低,以防影响心脑肾的供血 病人术前无高血压史,而术后发生高血压,应控制输液量和应用扩血管的药物,还可以给予利尿剂适量减少血容量,可使血压下降,但必须保证有充足的尿量 因紧张和躁动等所致的血压增高,应给予镇静剂控制血压,瓣 周 漏,由于瓣环组织的病理改变,外科缝合技术不当,人造瓣与瓣环大小不匹配或心内膜炎引起. 表现为慢性心功能不全,人造瓣膜关闭不全,溶血性贫血. 可手术治疗(瓣周漏口直接修补,再次换瓣),栓 塞,早期发生率高，人工机械瓣多见 主要为抗凝治疗开始过晚,药物或计量不当所造成 血栓脱落造成的栓塞，应根据不同部位采用不同处理方法,健康教育,修养环境舒适安静，保持适宜的温湿度和空气新鲜 避免感冒 避免情绪激动 注意饮食搭配，科学进餐 注意劳逸结合 遵医嘱服用强心利尿补钾和抗凝药物 定期到门诊复查,谢谢,
