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1、心胸外科护理查房,二尖瓣关闭不全吴春兰 陶文燕,一般资料,患者陆效基，男，64岁，2010-04-06因“活动后胸闷气急二月”入院。,现病史,患者两个月前无明显诱因出现胸痛不适到我院就诊，无放射痛及大汗，胸痛持续约5分钟休息后可以缓解。心脏彩超提示“二尖瓣中度返流，前叶撕裂” 。近两个月来患者出现活动后胸闷气急，并逐步加重，尤以快步行走100米或者爬三层楼后即出现胸闷气急症状，无胸痛发作，遂至我院就诊。诊断为：“二尖瓣关闭不全，心功能不全IIIII级，高血压病”。,既往史,有“高血压病史”二十年，有“左踝扭伤史”。,辅助检查,心超（门诊）：二尖瓣中度返流，前叶撕裂。左心室舒张末期内径63mm，
2、EF61。,护理问题与诊断,术前：1.焦虑： 与缺乏心脏疾病知识，担 心预后有关。2.知识缺乏： 与不了解疾病相关知识有关。3.活动无耐力: 与心脏疾病有关。,护理问题与诊断,术后： 1.生命体征的改变：与手术创伤有关 2.清理呼吸道低效：与手术伤口疼痛、不敢用力咳嗽有关 3.引流管不畅的可能：与引流管扭曲、受压、血块堵塞有关 4.潜在并发症有感染的可能 5.潜在并发症出血：与病人凝血机制紊乱有关 6.潜在并发症有水电解质紊乱的可能：与使用利尿药有关 7.潜在并发症低心排：与低血容量、心肌缺血有关 8.疼痛：与手术创伤有关 9.有皮肤完整性受损的可能: 与长期卧床有关,术前: 一.焦虑,目标:
3、 患者焦虑缓解，能安心接受手术 措施：1、鼓励病人说出焦虑的内心感受，对病人提出的有关问题给予耐心讲解。2、给患者安排安静舒适的病房环境促进其休息。3、强调不良情绪对疾病的影响，多与患者沟通。 评价： 04-13 患者焦虑缓解,二、知识缺乏,目标： 患者能在手术前掌握相关知识 措施:1、评估患者对疾病及相关知识的掌握程度。2、告知患者相关知识，让患者有所了解。3、向患者解释各项检查的目的。4、教会患者习惯床上大小便，防止术后不 适。 评价： 04-13 患者能掌握术前相关知识,3、活动无耐力,目标： 患者活动时无不适感 措施：1、了解患者对活动的耐受程度，并解释活动无耐力的原因。2、指导患者掌
4、握活动范围及方法，以不出现胸闷气急为宜。3、指导患者进食清淡富有营养的食物，如鸡蛋、鱼，少量多餐。 评价： 04-13 患者活动时无胸闷气急,术后： 一、生命体征的改变,目标：病人术后生命体征稳定 措施：1、予心电监护，严密监测病人生命体征的变化，观察心律与心率的变化。2、观察尿量和引流量，记24小时尿量。3、多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油小计量泵入，以维持血压稳定。 评价: 04-20 患者生命体征平稳，停心电监护,二、清理呼吸道低效,目标：患者能掌握咳嗽咳痰技巧，呼吸道通畅 措施：1、予半卧位，协助其翻身拍背。2、教会患者有效正确咳嗽，教其咳嗽时抱住伤口以减轻疼痛。3、调节适宜温、湿度。4、遵
5、医嘱予雾化吸入。 评价： 04-18 患者能有效咳嗽咳痰，呼吸道通畅,三、引流管不畅的可能,目标： 保持引流管的通畅 措施：1、妥善固定引流管，避免扭曲、折叠、受压。2、告知病人及家属的重要性，禁止拉扯管道。3、观察引流液的量、性质、水柱波动情况。4、定时挤压引流管，防止血块堵塞。 评价: 04-17 患者引流管通畅，今拔除心包纵隔引流管 04-21 患者今拔除颈静脉置管,四、潜在并发症有感染的可能,目标：病人未发生因护理不当导致的感染措施: 1.严格无菌技术操作，接触病人前洗手，按常规更换各种管道及引流瓶、引流袋等。2、每日饭后督促患者刷牙，保持口腔清洁。3、每日给患者进行会阴擦洗2次，保持
6、会阴部清洁, 防止发生尿路感染。4、保持引流管的通畅，防止发生逆行性感染。5、监测体温，询问患者伤口局部的自觉症状，了解是否有感染征兆。6、保持伤口敷料干燥、清洁，如有渗液、渗血及时更换。 评价: 04-19 患者未发生感染，今拔除导尿管。,五、潜在并发症出血,目标：病人无出血征象。 措施：1、严密观察患者引流情况，经常挤压引流管，保持通畅。2、严密观察病情变化，监测血压、脉搏、中心静脉压，分析有无出血所致血容量不足和心脏压塞。3、观察患者伤口有无大量渗血，监测血小板，PT、血红蛋白。4、告知病人服用抗凝药的注意点，按时按量服药。 评价: 04-19 患者胸部伤口敷料干燥，无出血,六、潜在并发
7、症：有水电解质紊乱的可能,目标：维持病人正常的电解质 措施：1、鼓励病人多进食、督促家属提供清淡、易消化富于营养的食物，少量多餐。2、使用利尿药注意血钾变化，嘱病人多吃橘子、香蕉等含钾高的食物。3、遵医嘱定时查电解质，如有异常，及时纠正。 评价: 04-18 患者电解质正常,七、潜在并发症低心排,目标：维持有效血容量和改善心功能。 措施：1、经常巡视病房了解病情，观察病人皮肤色泽、温湿度、口唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况。倾听病人主诉，有无心悸等。2、每小时观察一次患者的生命体征，观察是否平稳。3、监测中心静脉压，可了解心功能和血容量。 4、每两小时挤压心包纵隔引流管，记录24小时流量，若单
8、位时间内引流量减少，中心静脉压升高，血压下降，要考虑心包引流不畅，协助医生处理。5、监测和记录出入水量：包括24小时或每小时尿量。 评价： 04-19 患者未发生低心排,八、疼痛,目标：病人主诉疼痛缓解 措施：1、观察患者疼痛的性质、程度及伴随症状。2、采取舒适的卧位，防止引流管位置不适，加重疼痛。3、加强心理护理，给予精神安慰。4、必要时遵医嘱使用止痛药，观察可能出现的副作用。04-18 患者疼痛缓解,九、有皮肤完整性受损的可能,目标：病人住院期间皮肤完整 措施：1、每班评估患者皮肤情况，并做好交接班工作。2、协助翻身，改变体位，并按摩受压皮肤。3、指导正确使用便器。4、保持床褥干燥整洁，及
9、时更换污湿衣裤。 评价： 04-21 患者皮肤完整,健康宣教,1、饮食指导：避免短时间内吃大量含维生素K的绿色蔬菜如青菜、菠菜或动物肝脏、大量水果，以免使凝血酶原时间延长，应该避免吃黑木耳。 2、生活指导：生活应由规律，不宜过度劳累，刷牙用软毛牙刷，尽量避免外伤。 3、遵医嘱定期服药，计量准确，定期复查凝血酶原时间（开始每周查一次，平稳后改半年一次，数次后改为一月一次）注意有无抗凝过量现象。 4、体力活动：术后三个月根据患者的身体情况，进行适当的活动，活动量由小到大，以不引起胸闷气急为宜。 5、自我监测：有无气急、呼吸困难、发绀、胸痛、水肿、尿量减少，若有以上情况及时就医。 6、注意防寒保暖，避免呼吸道感染，避免在温热、寒冷地方活动，以免增加心脏负荷，若发生以上异常症状，应立即就医。 7、定期门诊随访。,谢谢各位老师！,
