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1、福建医科大学附属第一医院临床药学室 翁秀华,肿瘤病人抗菌药物的合理应用,内 容,一 肿瘤病人感染的特点,二 NCCN指南推荐药物的特点,三 预防及经验性应用抗菌药物,四、小 结,一 肿瘤病人感染的特点,宿主的易感因素 主要的病原学类型 癌症并发感染的临床特点,宿主易感因素,(1)与原发恶性肿瘤相关的免疫缺陷 (2)中性粒细胞减少 (3)生理性局部屏障防御的破坏 (4)骨髓造血功能低下 (5)皮质激素和其它淋巴毒性药物 (6)脾切除和功能性无脾,癌症并发感染的临床特点,(1) 临床表现不典型,炎症反应不完全,发热常为惟一表现 (2) 诊断困难,多次血液、体液等标本培养致病菌的阳性率不一致 (3)
2、 感染的常见部位是呼吸道、口腔、 (4) 感染易扩散,败血症的发生率、死亡率高,病原学特点,60s,70s: 以 G-菌(肠杆菌科、铜绿假单胞菌)为主80s至今：G+菌开始有上升的趋势原因为：广泛应用留置静脉导管 广泛采用抗G-菌药物预防等,G+主要有金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）、溶血性链球菌属、肠球菌等 G-菌依然主导：大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌和其他假单胞菌属等 真菌感染：主要致病菌为念珠菌，曲霉菌 耐药菌增多：绿脓杆菌和肠杆菌对第三代头孢菌素的耐药率均达到9%16%，个别甚至达30% 以上 混合感染多,内 容,一 肿瘤病人感染的特点,二 NCCN指南推荐药物的特点,三
3、预防及经验性应用抗菌药物,四、小 结,二 NCCN指南推荐药物特点,内酰胺类：抗假单胞菌青霉素，头孢三、四 代，碳青霉烯类 氟喹诺酮类:环丙沙星等 糖肽类：万古霉素 、去甲万古霉素 、替考拉宁 氨基糖苷类：阿米卡星、依替米星、异帕米星等 其他：利奈唑胺，替加环素等,抗假单胞菌青霉素,品种：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林特点：广谱，对部分肠杆菌科细菌，铜绿假单 胞菌和其他假单胞菌属，部分G+，厌氧菌有效推荐：本类药物联合氨基糖甙类 /环丙沙星可用于粒缺伴发热的经验治疗,各代头孢菌素抗菌谱,头孢三代的药理特点,抗菌谱：G+弱，G-强，部分有抗厌氧菌作用，如头孢哌酮、头孢曲松 无肾毒性 对-
4、内酰胺酶稳定，对ESBLs（超广谱- 内酰胺酶）不稳定,三代头孢,头孢他定（复达欣） 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 头孢曲松（罗氏芬） 头孢地嗪(高德） 头孢克肟(世福素）等,头孢他啶Ceftazidime,对G+菌的抗菌作用差 对铜绿假单胞菌具强抗菌活性 头孢他啶对G-杆菌的耐药性增加 ，达到30%以上，目前已较少用。,头孢哌酮,特点：抗G-强，耐药率低，可引起凝血功能障碍 凝血障碍机制：1. 含有甲硫四氮唑基团，与谷氨酸分子结构相似，与VitK竞争性结合谷氨酸-羧化酶，使得依赖VitK的凝血因子生成障碍。2. 抑制了肠道中合成VitK 的菌群，造成VitK缺乏 凝血障碍治疗：停用头孢哌酮，应
5、用凝血酶原复合物，补充Vit K，输注新鲜冰冻血浆以补充凝血因子,头孢四代 品种：头孢吡肟(马斯平) 、头孢匹罗 特点： 对G菌作用强，对铜绿假单胞菌有活性 有较强抗G+菌作用，对耐药肺炎球菌、化脓性链球菌、金葡菌作用强厌氧菌 推荐： 中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗 耐药肺链炎球菌感染 多重耐药菌所致的医院内感染,碳青霉烯类,注射用比阿培南(天册) 注射用美罗培南(美平) 帕尼培南/倍他米隆(克倍宁) 亚胺培南/西司他丁钠(泰能),药理特点：1. 抗菌谱极广：对G+、G-、厌氧菌均有较强作用。2. 对产ESBLs株及高产AMPc酶的菌株有效； 适应证： 1. 多种耐药G-感染；2. 两种以
6、上复数菌感染；3. 需氧和厌氧混合感染；4. 病原菌未明的免疫缺陷者中重症感染的经验治疗,碳青霉烯类,美罗培南 亚胺培南 帕尼培南美平 泰能 克倍宁G + + + +肠杆菌科 + + +绿脓杆菌 + + +厌氧菌 + + +中枢毒性 + + +,比阿培南抗菌活性与亚胺培南相似，对G-略强,注意事项,不用于治疗轻症感染和预防性用药，易引起耐药 亚胺培南不适用于中枢神经系统感染，可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应,ESBLs()菌株的治疗建议,ESBLs ：“ Extended Spectrum Beta-Lactamases ” G-需氧菌产生如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，
7、灭活青霉素类，头孢菌素类；不灭活碳青霉烯类和头霉素类 可被酶抑制剂克拉维酸，舒巴坦和他唑巴坦抑制,ESBLs()菌株的治疗建议,加酶抑制剂的复合药： 阿莫西林/克拉维酸 哌拉西林钠/三唑巴坦(特治星，康得力） 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）， 头孢哌酮/他唑巴坦（凯斯） 头霉素类：头孢美唑(先锋美他醇），头孢米诺 严重感染碳青霉烯类：美罗培南，亚胺培南 喹诺酮类：环丙沙星，左氧氟沙星 氨基糖苷类：阿米卡星，依替米星,氟喹诺酮类 药物的新分类方法,药理特点：1. 抗菌谱广，尤其对G-杆菌活性强；对结核杆菌，伤寒杆菌有效，对军团菌、沙门菌、支原体、衣原体等作用良好；2. 体内分布广，痰、胆汁、前列腺等
8、浓度高；. 半衰期较长，每日给药次数少；.口服生物利用度高，可用于序贯治疗,喹诺酮类 Quinolones,不良反应 中枢神经系统反应： 失眠、头晕、头痛 较严重：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作 肌肉骨骼系统：不用于14d)利奈唑胺与骨髓毒性有关,最常见的是血小板减少（0.3-10%）,替加环素,广谱抗菌，对G-，厌氧菌，临床相关性耐药G+菌（包括VRE和MRSA）有效； 其对复杂软组织和腹内感染有效。,NCCN指南推荐的抗真菌药物,1）三唑类：氟康唑， 伊曲康唑， 伏立康唑 2）棘白球菌素类：卡泊芬净（科赛斯）， 米卡芬净（米开民） 3）两性霉素B：两性霉素B脂质体L-Amb（锋克松），
9、两性霉素B胆固醇脂质复合体ABCD （安浮特克）,氟康唑Fluconazole （大扶康，唯力佳） 主要抗菌作用1.深部念珠菌病、侵袭性念珠菌病的预防和治疗 ，急性隐球菌性脑膜炎、对多数新生隐球菌有抗菌作用。2.对曲霉耐药。 适应症：IDSA指南推荐用于念珠菌感染的预防或经验性治疗一线用药,伊曲康唑（Itraconazole） 主要抗菌作用对白念、组织胞浆菌、曲霉、新生隐球菌均具有抗菌作用。适应证 1.适应于粒细胞缺乏患者怀疑真菌感染的经验治疗。2.不能耐受两性霉素B 或两性霉素B 治疗无效的曲霉病。,伏立康唑（Voriconazole） 抗菌谱1.抗菌谱广，几乎覆盖所有真菌（毛霉菌外）2.对
10、曲霉属有杀菌作用，对临床难治烟曲霉有较好疗效。3.对念珠菌属、隐球菌属的活性比氟康唑高8-130倍，对氟康唑耐药菌依然有效; 适应证 主要适应于治疗免疫功能减退患者威胁生命的感染。侵袭性曲霉菌的首选标准治疗,不良反应,可逆性视力损害 消化道反应 一过性肝损害,棘白菌素类,卡泊芬净 （科赛斯），米卡芬净（米开民） ，阿尼芬净 1治疗由曲霉菌和念珠菌引起的真菌血症 、呼吸道真菌病、 胃肠道真菌病，对氟康唑和伊曲康唑耐药的念珠菌有强效 2对隐球菌属无效 3毒副反应小,卡泊芬净（Caspofungin）科赛斯适应证 主要用于粒细胞缺乏发烧患者的经验治疗。 用法：70mg qd150mg qd 肝功不全
11、 维持量35mg qd 注意事项：不用葡萄糖配制,两性霉素B1. 广谱，几乎对所有真菌有活性，毛霉菌属唯一可选药物； 2. 不良反应多：静滴过程中发生寒战、发热、头痛、呕吐等；给药前可给解热镇痛药和抗组胺药肾损伤：几乎所有患者在疗程中均可出现不同程度的肾功能损害，肝毒性少见。低血钾症，贫血等,两性霉素B含酯复合制剂种类 两性霉素B脂质体（L-AmB）两性霉素B胆固醇复合体（ABCD ）两性霉素B脂质复合体（ABLC）抗菌作用 同两性霉素B特点：不良反应小，脂质体制剂副作用明显比两性霉素B小，尤其是肾毒性和输液反应,适应证 1. 不能耐受两性霉素B的患者2. L-AmB适用于粒细胞缺乏患者发热疑为真菌感染的经验治疗,抗真菌药注意事项,1 基本上大部分通过肝脏P450代谢，所以肾功不全时一般无需剂量调整（除两性霉素B），而肝功不全时需调整 2 需较长疗程长，症状消失后仍需继续用药。,内 容,一 肿瘤病人感染的特点,二 NCCN指南推荐药物的特点,三 预防及经验性应用抗菌药物,
