章异常分娩新_1课件

《章异常分娩新_1课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《章异常分娩新_1课件（129页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、异 常 分 娩 (abnormal labor),诸城市人民医院 产二科 王惠 15863667896,第一次妊娠剖宫产，第二次？ 顺产的第一次，第二次哪次快？ 臀位的都怎么生？ 剖宫产横切口好，还是竖切口好？ 多少周的胎儿能有较大存活的把握？ 剖宫产比例怎样？,决定分娩的四个主要因素?,决定分娩的四个主要因素产力、产道、胎儿及精神心理因素中，这些因素既相互适应又互为因果关系。任何一个或一个以上因素异常及四个因素间相互不能适应，而使分娩进程受到阻碍，称为异常分娩abnormal labor（简称难产，dystocia ）,本章主要讲述,产力异常,产道异常,胎位异常,产力异常,指在分娩过程中，

2、子宫收缩的节律性、对 称性，极性不正常或强度频率有改变。产力是分娩的动力。但受胎儿、产道和产妇精神因素的制约。,子宫收缩乏力病因,1、头盆不称或胎位异常 为继发性宫缩乏力的最常见原因 2、子宫局部因素 子宫肌纤维过度伸展，子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌纤维变性、子宫手术史 3、精神因素 产妇恐惧精神过度紧张使大脑皮质功能紊乱,子宫收缩乏力病因,4、内分泌失调 缩宫素、乙酰胆碱、前列腺素分泌合成释放不足，或子宫敏感性降低，雌激素不足或缩宫素受体减少。胎儿胎盘单位合成分泌硫酸脱氢表雄酮量少 5、药物因素 妊娠晚期或临产后不恰当地应用镇静剂、宫缩抑制剂,临床表现,宫缩乏力(uterine atony

3、)分为1、协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力hypotonic uterine atony）2、 不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力hypertonic uterine atony）,1、协调性宫缩乏力,节律性、对称性和极性正常，但收缩力弱，宫腔内压力低，收缩的高峰期有指压性凹陷(低张性)，持续时间短，宫缩间歇时间长或不规律。先露部下降慢，宫口扩张不顺利，产程进展不明显。产妇无不适感，对胎儿影响不大，宫内窘迫少见。 原发性和继发性,2、不协调性宫缩乏力,宫缩极性倒置、失去对称性、节律性，此起彼伏，为无效宫缩，宫缩期宫壁并不很坚硬，间歇期宫腔内压仍较高，张力大。属于无效宫缩，产程进展停滞。 产妇自觉宫

4、缩强，腹痛剧烈，精神紧张、疲劳，酸中毒，宫内窘迫出现早，多出现在潜伏期。假临产，肌注哌替啶100mg.,对母儿影响,1、对产妇的影响 产程延长、休息不好，进食少，精神体力消耗，疲乏无力、肠胀气、排尿困难，手术产率升高。第二产程延长，产伤、产褥感染、产后出血。 2、对胎儿的影响 产程延长，胎儿窘迫。手术助产率升高，新生儿产伤、窒息、颅内出血及吸入性肺炎,胎儿电子监护,协调性宫缩乏力 子宫收缩持续时间短，间歇期长，宫腔内压力低 不协调性宫缩乏力 子宫收缩频率高，持续时间长，宫缩间期宫腔压力高（20mmHg),宫缩时强度弱,产程图异常,1、潜伏期延长 (prolonged latent phase)

5、 初产妇超过16h(正常8h)，经产妇超过8h。 2、活跃期延长(prolonged active phase) 8小时(初产妇正常4h)，或初产妇宫口扩张1.2cm/h,经产妇1.5cm/h 。 3、活跃期停滞（protracted active phase) 活跃期宫口扩张停止达4h以上。,4、第二产程延长（protracted second stage) 初产妇超过2h，经产妇超过1h，硬膜外麻醉无痛分娩以3小时为标准。 5、胎头下降延缓（protracted descent)宫口扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇lcm/h，经产妇2cm/h 6、胎头下降停滞（protracted

6、descent)减速期后胎头下降停止达1h 7、滞产(prolonged labor) 总产程超过24h 以上产程进展异常，可以单独存在，也可以合并存在。,宫颈异常扩张曲线,对母儿影响,对产妇影响 宫缩乏力，产程延长，产妇体力消耗大，进食少，睡眠不足，疲劳，肠管胀气、尿潴留、进而更影响宫缩力，造成恶性循环。 对胎儿影响 先露部下降缓慢，手术产率增加；宫内窘迫、新生儿窒息、感染、产伤及颅内出血发生率增加。,协调性宫缩乏力的处理,第一产程,一般处理 解除紧张情绪，休息，调节饮食，保证热量及营养成分的补充，排空膀胱及直肠，纠正酸中毒，及时阴道检查，了解头盆关系，适时矫正头方位，破膜12小时应给予抗生

7、素预防感染。 排除假临产,Bishop评分,Bishop(美国医生，1964年首先提出Pelvic scoring of elective induction Obstet Gynecol )提出用宫颈成熟度评分法估计加强宫缩措施的效果。若产妇得分在3分及3分以下，人工破膜均失败，应改用其他方法。46分的成功率约为50，79分的成功率约为80，9分以上均成功。,Bishop Scoring System,加强宫缩,1、人工破膜 活跃期，可看羊水情况 2、缩宫素 无明显头盆不称及胎位异常可应用催产素，有宫内窘迫及严重心肺功能不良者禁用。应从小剂量开始，2.5U，4-5滴/分 3、地西泮静脉推注

8、能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫颈扩张。适用于宫颈扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为10mg静脉推注，与催产素联合应用效果更佳。,前列腺素类（PGs) 地诺前列酮（普贝生）10mg置于阴道后穹隆，可发生宫缩过强、恶心、呕吐、腹泻等，一般不需处理。试产24小时产程仍不进展、胎儿窘迫时及时剖宫产,第二产程,第二产程若无头盆不称，出现子宫收缩乏力时，应加强子宫收缩，给予催产素静脉滴注促进产程进展。若胎头双顶径已越过坐骨棘平面，等待自然分娩，或 行会阴侧切，行胎头吸引术(vacuum extraction)或产钳助产(forceps delivery)；若胎头尚未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术

9、。,第三产程,预防产后出血，抗生素预防感染,不协调宫缩乏力,必须彻底休息，调节子宫收缩，使其恢复正常节律性和极性。首选镇静剂，可给予哌替啶、吗啡肌注或安定静脉推注 在未恢复协调性宫缩前，禁用催产素，因在不协调宫缩基础上加强宫缩，反会加重对母儿损害。,子宫收缩过强,协调性宫缩过强 不协调性宫缩过强强直性子宫收缩（tetanic contraction of uterus)子宫痉挛性狭窄环(constriction ring of uterus),协调性子宫收缩过强,子宫收缩的节律性、对称性和极性正常，但收缩力过强、过频。若产道无阻力，分娩可在短时间内结束，总产程不足3h，称为急产(precipi

10、tate delivery)。 若存在产道梗阻或瘢痕子宫，可出现病理性缩复环，可发生子宫破裂。,对母儿的影响,对产妇的影响 产道损伤；羊水栓塞；感染；产后出血 对胎儿的影响 胎儿宫内窘迫、新生儿窒息；新生儿感染；新生儿颅内出血和产伤,协调性子宫收缩过强的处理,有急产史的孕妇应提前住院，慎用缩宫药物，作好接产及抢救新生儿窒息的准备。 因急产来不及消毒新生儿娩出者，新生儿肌注维生素K1 10mg及精制破伤风抗毒素1500u预防颅内出血及破伤风。 产后仔细检查软产道，及时缝合软产道裂伤，并给予抗生素预防感染。,不协调子宫收缩过强 1、强直性子宫收缩,特点：子宫全层平滑肌陷于痉挛性收缩状态，失去节律性

11、，无宫缩间歇期，呈强直性宫缩。多因有明显头盆不称同时宫缩剂使用不当所致 临床表现及诊断：产妇烦躁不安，腹痛剧烈，恐惧感，胎位触不清，胎心听不清。可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。,强直性子宫收缩的处理,及时给予宫缩抑制剂。25硫酸镁20ml加入5-10%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射（不少于5分钟）；肾上腺素1mg+5%葡萄糖250ml静滴。 有明显头盆不称或先兆子宫破裂征象立即行剖宫产分娩。 胎死宫可用乙醚吸入麻醉，不缓解可剖宫产。,子宫痉挛性狭窄环,子宫壁局部肌肉痉挛性不协调性收缩，位于胎体的某一部位，如胎颈、胎腰或胎先露部前形成一缩紧环，称子宫痉挛性狭窄环。 多由于产妇疲劳、精神紧

12、张、不适当的宫缩剂或粗暴的宫内操作引起。,子宫痉挛性收缩环,临床表现,持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，产程延长甚至停滞，阴道检查在子宫腔内触摸到较硬而无弹性的环状狭窄，不随宫缩上升，不会发生子宫破裂 对产妇影响 羊水栓塞、胎盘嵌顿、产后出血 可致胎儿宫内窘迫、新生儿窒息,处理,应仔细分析、查找原因，针对病因及时处理。 停止一切操作，给予镇静止痛药，如吗啡、杜冷丁、安定、硫酸镁等， 给予宫缩抑制剂肾上腺素、硫酸镁及沙丁胺醇抑制宫缩。 痉挛性狭窄环松解后，在宫口开全且胎头已达坐骨棘下时，可行阴道助产 痉挛不能放松者需行剖宫产术。,产力异常的处理,宫缩抑制剂,Question？,产道异常,骨产道

13、异常 软产道异常,骨产道异常,骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆（ contracted pelvis),分类,入口平面狭窄 中骨盆及出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄 均小骨盆 畸形骨盆 其他骨盆异常 少见 骨盆骨骼的肿瘤,入口平面狭窄,单纯扁平骨盆,入口横扁圆形，骶岬向前下突，前后径短，横径正常,佝偻性扁平骨盆,入口呈肾形，骶岬前突，骶骨下段变直后翘，尾骨前翘，入口前后径缩短，坐骨结节间径增大，耻骨弓角增大。,中骨盆及出口平面狭窄,我国常见漏斗骨盆和横径狭窄骨盆两种类型。,骨盆出口平面狭窄,级 临界性狭窄：坐骨结节间径7.

14、5cm；坐骨结节间径+出口后矢状径15.0cm 级 相对性狭窄：坐骨结节间径6.07.0cm；坐骨结节间径+出口后矢状径12.0cm14.0cm 级 绝对性狭窄：坐骨结节间径5.5cm；坐骨结节间径+出口后矢状径11.0cm,漏斗骨盆,入口各径线正常，两侧骨盆壁内聚， 盆腔呈漏斗形。常见于男性骨盆,横径狭窄骨盆,似类人猿型骨盆，横径均狭窄，前后径长，纵椭圆形。影响胎头内旋转，易形成持续性枕后位或枕横位。,骨盆三个平面狭窄 均小骨盆,骨盆三个平面均狭窄，各径线小于正常值2cm或更多，多见于身材矮小、体形匀称妇女,畸形骨盆,骨软化症骨盆：罕见，由于缺乏钙、磷、VitD及紫外线照射不足所致。入口三角

15、形，坐骨结节间径明显缩短，一般不能从阴道分娩。,偏斜骨盆：骨盆两侧侧斜径及侧直径之差大于1cm 骨盆骨折 尾骨骨折 尾骨尖上翘或骶尾关节融合,骨盆入口平面狭窄临床表现,胎头衔接受阻，跨耻征阳性，尖腹或悬垂腹 胎位异常如臀位、面先露或肩先露的发生率高。扁平骨盆 前不均倾 后不均倾 产程进展异常 潜伏期及活跃早期延长，常出现胎膜早破及继发性宫缩乏力。 若骨盆绝对性狭窄，胎头不能入盆，常发生梗阻性难产，导致子宫破裂。,中骨盆平面狭窄的临床表现,胎头能正常衔接， 潜伏期及活跃早期进展顺利， 影响胎头俯屈及内旋转，出现持续性枕横位或枕后位,活跃期晚期及第二产程延长。 胎头软组织水肿形成产瘤。 易发生软产

16、道裂伤和新生儿产伤 若中骨盆狭窄程度严重，宫缩又较强，可发生先兆子宫破裂及子宫破裂。,骨盆出口平面狭窄,常与中骨盆狭窄合并存在 若单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利，胎头达盆底受阻，第二产程停滞，继发性宫缩乏力，双顶径不能通过出口横径，强行阴道助产，可致软产道损伤和新生儿损伤。,诊断,病史 佝偻病史，脊髓灰质炎、骨关节结核，外伤史，既往分娩史，新生儿产伤史 全身检查 身高，体型，步态，有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称，有无尖腹及悬垂腹 腹部检查 腹部形态，宫高，腹围，超声，胎位 骨盆外测量，骨盆内测量,评估头盆关系（跨耻征）,骨盆内测量,对角径 骶骨前面弯曲度 坐骨棘间径 骶棘韧带宽度 坐骨结节间径,狭窄骨盆对产妇影响,产程延长，母体疲劳、酸中毒、宫缩乏力、产后出血 先露部长时间压迫母体软产道可致组织缺血、水肿、坏死、形成瘘管， 胎膜早破发生率增加 产褥感染率升高 手术助产率增加 先兆子宫破裂和子宫破裂,