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1、慢性肝炎 Chronic Hepatitis見習醫學生：蘇宸熲 指導醫師：阮應旭醫師,期刊討論,西醫部分,慢性肝炎的定義,慢性肝炎（Hepatitis）是肝臟因病毒、藥物、酒精或是代謝異常引起的慢性發炎症狀。患者的肝功能指數（GOT、GPT）持續超過正常數值時間長達六個月以上時，即稱之。,慢性肝炎的流行病學,據估計全球約有B型病毒性肝炎帶原者三億五千萬人，而中國人就佔了約四分之三；在台灣約佔人口的15-20%，在世界上屬高度流行區。 我國衛生署統計：慢性肝病及肝硬化病患高居台灣前十大死亡原因，其中多併發肝細胞癌，危害國人健康甚鉅。 台灣有超過三百萬B型肝炎帶原者，此當中知道自己為帶原者不到三分
2、之一。長期慢性感染B型肝炎帶原者得到肝癌的危險因子是正常人的223倍以上。,病因分類,病毒性肝炎 如：B型、C型肝炎 藥物性肝炎 如：Methyldopa、四環黴素、Isoniazid 毒物性肝炎 如：四氯化碳、四氯乙醯,酒精性肝炎 自體免疫性肝炎 寄生蟲性肝炎 如：中華肝吸蟲、阿米巴原蟲 遺傳性肝炎 如：威爾森氏症 、1胰蛋白酶缺乏症,臨床特徵：慢性肝炎,前期多數病患毫無症狀呈現，或出現以下症狀： 容易倦怠 噁心 出現上腹脹、右上腹隱痛 黃疸 關節酸痛 後期多併發肝硬化、肝癌，造成腹水、食道靜脈曲張的吐血、直腸靜脈曲張的痣瘡,腹水(Ascite),黃疸(Jaundice),蛇髮女妖之首(ca
3、put medusae),黃疸(Jaundice),膽紅素的代謝和膽汁的形成途徑受阻。 途徑：衰老紅血球血紅素膽綠素膽紅素 膽紅素接上白蛋白後形成複合體，送至肝臟中經UGT1A1酵素的接合作用（Glucuronidation），再排到膽小管中，送至膽囊儲存，進一步形成膽汁。 當肝臟因發炎而出現肝硬化，使肝臟接合作用（Glucuronidation）功能不全，進而造成未經接合作用的膽紅素沈積在組織中，形成患者黃疸的外觀。,診斷方式：血清學檢查,血清轉胺酶 (GOT、GPT)的檢查 病毒性肝炎(B型、C型)的抗原、抗體檢查,血清學檢查：血清轉胺酶,血清轉胺酶 (GOT、GPT) 異常升高達六個月以
4、上。 GOT (Glutamate Oxaloacetate Transaminase谷丙酸草醋酸轉氨酶 ) = Asparatate Transaminase (AST天冬氨酸轉氨酶)：心肌、肝臟 GPT (Glutamate pyruvate transaminase谷丙酸丙酮酸轉氨酶 ) = ALT (Alanine Aminotransferase丙氨酸轉氨酶)：肝臟 GOP、GPT正常數值：約在 540U/L 之間。 臨床上常將GOT、GPT升高分為三級： 正常值三倍以下(400U/L)為重度。,血清學檢查：血清轉胺酶,在大部份的肝病中，GOT的數值通常會小於GPT。若慢性肝炎有逐漸
5、演變成肝硬化或肝癌的傾向時，GOT的數值常會高過GPT。 其它如血清膽紅素、白蛋白和凝血因子，在嚴重時也會異常。 慢性C型肝炎與B型肝炎的不同之處：慢性C型肝炎的血清轉胺酶會呈現陣發性上升，兩次發作之間會夾著接近正常濃度的時期。,血清學檢查：病毒性肝炎,B型肝炎：DNA病毒 抗原部分： HBsAg：慢性肝炎時會持續的存在。 HBeAg：慢性肝炎時會持續的存在，代表病毒高度的複製力與傳染力。但可能經轉換期後病毒抗原基因嵌入宿主基因而消失。 HBV-DNA：慢性肝炎時會持續的存在。 抗體部分： IgM Anti-HBs：慢性肝炎時會持續的存在。 IgG Anti-HBs：若取代IgM的存在，表示該
6、患者的免疫 能力已清除HBV，處於恢復期。 Ps：B型肝炎的疫苗即是利用Anti-HBs達到預防的目的。,血清學檢查：病毒性肝炎,C型肝炎：RNA病毒 抗原： HCV-RNA：慢性肝炎會持續存在。 抗體： IgG-Anti HCV：代表表示該患者的免疫能力已清除HCV，處於恢復期。 Ps：HCV是具有套膜的RNA病毒，其基因的多變性成為製作疫苗的最大阻力。,治療與預防,藥物： Ribavirin（抗病毒藥物）：單獨使用Ribavirin，雖然可以讓百分之四十的病人肝功能恢復正常，但停藥後症狀會復發。如果合併干擾素的注射，配合口服Ribavirin，其治癒率可達50%左右。 Lamivudine
7、 肝安能（選擇性去氧核酸苷類似物）：使HBeAg消失，恢復肝功能。若持續兩年則HBeAg的消失率可提高至27%。但停藥症狀即復發，亦可能出現抗藥性。Ursodeoxycholic acid 幽立平（去氧熊膽酸）： 有減少膽汁滯留及免疫調節特性，此外它能穩定細胞膜，保護細胞不受細胞毒性物質傷害。研究指出Ursodeoxycholic acid能有意義的降低肝指數AST 35%、ALT 33%、G-GT 41%及減少肝內脂肪，因此具有保護肝臟的功能。,治療與預防,干擾素-（Interferone-；INF-） 每次 300萬單位 或 600萬單位，每星期三次，持續至少六個月為標準，或延長為十二個月
8、。 主要針對慢性C型肝炎。 副作用: (1)初期治療會出現嚴重的流行性感冒的病狀（發 燒、惡寒、肌肉酸痛）。(2)長期治療可能導致憂鬱症、甲狀腺炎等。,治療與預防,B型肝炎疫苗 型肝炎疫苗為含有型肝炎表面抗原（Anti- HBs）的非活性疫苗。 第一代疫苗是由帶原者的血漿純化抗原而得，第二代疫苗則是利用由酵母菌的選殖基因大量製造。 衛生政策：新生兒出生滿三至五天後，就可以開始施打第一劑，第二劑及第三劑分別在嬰兒滿一個月及六個月時施打，打滿三劑。 注射成功率不高，成年後常需補充注射。,中醫部分,中醫部分,定義 文獻記載 病因病機：黃疸 慢性肝炎的中醫觀 慢性肝炎的辨證分型 現代的慢性肝炎中草藥療
9、法 馬光亞老師對於肝炎的治療概念,定義,中醫在古典醫籍中並無慢性肝炎之病名，慢性肝炎造成的症狀，一般可歸類在中醫以下三類範疇中： “黃疸” “脅痛” “臌脹”,文獻記載：黃疸,黃疸之名，首見於素問平人氣象論： “溺黃赤，安臥者，黃疸”；“目黃者曰疸。” 漢張仲景1金匱要略有黃疸專章的論述。據其病因，將黃疸分為穀疸、酒疸、女勞疸、黑疸等四種。2傷寒論辨陽明病脈證並治指出：“陽明病，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之。”“傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在裡不解故也。以為不可下也，於寒濕中術之。”,文獻記載：黃疸,唐孫思邈 千金翼方黃疸已初步認識到某些黃疸病屬於一種具有傳染性的 “時行熱病
10、，多必內瘀著黃”。 元羅天益 衛生寶鑒，發黃中，根據黃疸的症狀，將黃疸分為陰黃與陽黃兩大類。 明張景岳 景岳全書黃疸在“膽黃證”、“蓋膽傷則膽氣敗而液泄，故為此證。”這是我國醫學文獻第一次提出黃疸和膽汁外泄的關係。 清沈金鱉 雜病源流犀燭諸疸源流：“又有天行疫厲，以致發黃耆，俗謂之瘟黃，殺人最急。”認識到這一類黃疸具有起病急，病情凶險，又有傳染性等特徵。,文獻記載：脅痛,脅痛一證，最早見於內經：1素問藏氣法時論說：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。”2素問舉病論篇曰：“寒氣客於厥陰之脈， 厥陰之脈者，絡陰器，繫於肝，寒氣客於脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。 ” 以上說明遠在內經時代，
11、我國醫學對脅痛與肝臟的關係，已有了比較深刻的認識。,文獻記載：脅痛,金元李東桓 脾胃論：“肝木妄行，胸脅痛，口苦舌乾，往來寒熱而嘔，多怒，四肢滿閉，淋溲便難，轉筋腹中急痛此所不勝乘之。” 明張景岳 景岳全書脅痛： “脅痛有內傷外感之辨，凡寒邪在少陽經，乃病為脅痛耳聾而嘔，然必有寒熱表證者，方是外感，如無表證，悉屬內傷。但內傷脅痛者，十居八九，外感脅痛則兼有之耳。”,文獻記載：臌脹,臌脹病名，最早見於內經：1靈樞水脹篇：“脹何如？歧伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也。”此段較詳細地描述了臌脹的特徵。2素問腹中論：“有痛心腹滿，旦食則不能暮食，此為何病？歧伯對曰，名為鼓脹。治
12、之以雞矢醴，一劑知，二劑已。其時有復發者何也？此飲食不節，故時有病也。” 此段對臌脹的病因病機，臨床表現以及治療方法等都作了介紹。,文獻記載：臌脹,漢張仲景 金匱要略水氣病脈證並治篇中，有心水、肝水、肺水、脾水、腎水的論述。 肝水：“其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續通”。 脾水：“其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難”。 腎水：“其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。 晉葛洪 肘後備急方治卒大腹水病方：“唯腹大，動搖水聲，皮膚黑，名曰水蠱。”,病因病機：黃疸,1病因：分外因與內因(1)外因：感受外邪 、飲食所傷 (2)內因：脾胃虛寒 、肝膽氣鬱
13、 2病機：黃疸的病機關鍵是濕。(1)膽黃說：由於濕阻中焦，脾胃升降功能失常，影響肝膽的疏泄，以致膽液不循常道，滲入血液，溢於肌膚，而發生黃疸。(2)脾黃說：中焦濕熱迫使脾之本色外露而發黃。,病因病機：黃疸,元羅天益 衛生寶鑒始分陽黃、陰黃。 陽黃：陽黃之人，陽盛熱重，平素胃火偏旺，濕從熱化而致濕熱為患。由於濕和熱常有所偏盛，故陽黃在病機上有濕重於熱或熱重於濕之別。 火熱極盛謂之毒，如熱毒壅盛，邪入營血，內陷心包，多為急黃。 陰黃：陰黃之人，陰盛寒重，平素脾陽不足，濕從寒化而致寒濕為患。同時陽黃日久，或用寒涼之藥過度，損傷脾陽，濕從寒化，亦可轉為陰黃。,慢性肝炎的中醫觀,基本病機：正虛邪戀 正虛
14、：以肝、膽、脾為主要病理臟腑中心，久病可及腎。 邪戀：濕熱、氣滯血瘀是二個主要病理因素，其中又以濕熱為最。 基本治則：扶正祛邪,慢性肝炎的辨證分型,肝膽濕熱肝鬱氣滯肝鬱脾虛肝腎陰虛脾腎陽虛瘀血阻絡,肝膽濕熱,主症：右脅脹痛，脘腹悶脹，小便黃赤，大便 粘膩，臭穢不爽，口乾苦，脈弦滑數。 治法：清利濕熱，涼血解毒。 處方：甘露消毒丹。甘露消毒蔻藿香，茵陳滑石木通菖，芩翹貝母射干薄， 暑疫濕溫為末嘗。,肝鬱氣滯,主症：脅肋脹痛，時輕時劇，脘腹痞滿，胃納減少，心煩易怒，口稍乾苦，舌苔薄白，脈弦。 治法：疏肝理氣，柔和經脈。 處方：四逆散。柴胡、枳實、芍藥、炙甘草,肝鬱脾虛,主症：脅痛脹滿，脘痞腹脹，精
15、神抑鬱或煩急，納食減少，大便軟溏，口不乾苦，舌淡苔白，脈沉弦。 治法：疏肝解鬱，健脾和中。 處方：逍遙散。逍遙散用芍當歸，术草柴苓六藥齊；疏肝理脾功獨擅，肝脾鬱結是病機。,肝腎陰虛,主症：頭暈耳鳴，眼睛乾澀，口燥咽乾，失眠多夢，手足心熱，腰膝酸軟，苔少而少津，舌質紅，脈細數有力。 治法：養血柔肝，滋陰補腎。 處方：一貫煎合二至丸。一貫煎：一貫煎中生地黃，沙參歸杞麥冬藏，少佐川楝泄肝氣，陰虛脅痛此方良。二至丸：旱蓮草、女貞子,脾腎陽虛,主症：畏寒喜暖，少腹腰酸冷痛，食少便溏，口不乾苦，口淡，舌質淡胖，脈沉細無力。 治法：健脾益氣，溫腎扶陽。 處方：附子理中湯。 理中湯（人參白术乾薑炙甘草）加附子
16、,瘀血阻絡,主症：脅痛如錐刺，甚或牽引腰背，面色晦暗，胸脘痞痛，口稍乾苦，舌質暗，脈弦澀。 治法：活血化瘀，理氣通絡。 處方：膈下逐瘀湯。膈下逐瘀湯：膈下逐瘀枳丹皮，桃紅芎芍延胡歸靈脂烏葯香附草，血滯經閉腹痛醫(湯底含桃紅四物湯去生地),現代的慢性肝炎中醫療法,結合利用中藥現代藥理與病毒學 特別是病毒性慢性肝炎的治療領域。(1)抑制、清除B型肝炎病毒：柴胡、野菊、虎杖、貫眾、連 翹、大青葉、板藍根、山豆根、敗醬草、蒲公英、半枝蓮、旱蓮草、白花蛇舌草等。 (2)促進干擾素產生：黃耆、人參、大黃、苦參、銀花、青蒿、山豆根 。(3)抑制HBV-DNA：蚤休、山豆根、虎杖、大黃、丹參、赤芍、何首烏等。 (4)抗纖維化：桃仁、紅花、丹參、莪朮、當歸、川芎。(5)降低血液轉氨酶：敗醬草、五味子、蒲公英、水飛薊、女貞子。,
