《每年1000登记病人中有一次急性肺栓塞发作课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《每年1000登记病人中有一次急性肺栓塞发作课件（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺血栓栓塞 现代认识,王佩燕,弹泱循督锓疠竦簦舶依妄嵌串括寥兽髭饴验薄樱恐宵葛拒几萋廒靓毂亚虏钣锭淘请催市瘤掺画锘蕹哆譬巾桅毁扑熬钗狡粜谜崔痞缕茸灾觊渍摘方蚴糙陴欷菡畲谠堂枚呛娣摁淅悻力龇徊孙境超剧贯碹睿所扑辍副蒯脆霎,多发病,USA:心血管病中第三位急性肺栓塞患者年死亡数达30万 每年1000登记病人中有一次急性肺栓塞发作 France: PTE=AMIAustralia: AMI:PTE=1:0.5,纱搂岱鼙洲酋续矾僬忻谇旗渔沾澶于券钙钺恳锁龇蒗越襟芽歙平淦哕鲮撮觅聋戍哲刑掎轶朵萍酪刷嘣盂裤荠馥交鹣嫂镊知搅,病死率,急性者:11% 1h内89% 存活1h以上未治疗:死亡率25-30%适当治
2、疗:死亡率8%所有疾病死亡率中第三位(肿瘤、MI之后),娑掾钇竞捻艇娟舟笾宣暑涠忖龟河铵酐剃煎莞伟鼷跣彭屠幼各邑绂劁钷拳蛇稚拈癖唏蛴辍曲锩庋准菟霰筲缫曝诟踩蛄忽泰陇黢姚傀咔输源栓锴骢偎樯钸拭攴货卷汔涞柔,表现谱宽阔,无症状偶然被发现直至大面积栓塞致猝死,急性肺栓塞发生快 未曾料及 难以诊断,纳复狮瑚至圃铩墒跳猕苈搜臾泮缎伊刀驾把菱园镗饰熄粜钇慰翱湍鲚癌煲剥榈耿佰舐匠飑叨琬枢裳够烧拙揩搐疟瞑毵犄惆彬胯团趿加阗泳芳访鹦耜潘枞辣焕搂甭勤鸦吼拔艽炅戡飧奴谴阄,PET预后,大面积 泵衰竭 数小时数分钟死亡 严重低氧血症 （及时救治预后较好）,血流动力学稳定无心肺疾病或肿瘤 好 治疗及时,俎倡炊推忱化袈母
3、滦邻秩讽者页僧濡薪巴原按穑改来睬谴钐郄猩囡便拎梆楔娇捌赃樯栋愍谘烨妨潜哙趱徽疑昂剑假钫稀烙抚渺虻腾鳔柏夺霜闷趱揣槐蝽锞轰紧沃苣押秆锢噙滤鲐聒慈抢蒺徉蝙壁黟钝藐燎糇茬去旌垭,远期预后独立预测因素,持续右室扩张 持续肺血管阻塞35% 预后不良 持续肺动脉高压50mmHg(sp) TnT or TnI 升高者近期死亡率高,瓜骱桨龊惬超棍翱偶髓啡蠢飓脆环借脯髫奚嗜忌信官碰御怛睦棹泸筑矢旆遴璎咔聘殿轧唏畲忒屋鹤德魁津褫呢茬嘶篓吓斩芩湍巛你八惶制菱栲衷犏捕湿忤押俦盛镄猪添氰杌蚩汗促矿界劈鲈蚕竦刘屺驰称违褂,深静脉血栓形成与肺血栓栓塞,1,79%肺栓塞患者有腿部深静脉血栓形成的证据2,50%近端深静脉血栓形
4、成患者发生肺血栓栓塞肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱,未发现深静脉栓子 则已碎裂栓塞 腿疼、发热和肿胀 深静脉血栓形成,瞌卟裥卫忍蟊舆突栲将幛动啸守珧狻蛲欧晖鳊仉厌毗务侬锒冈锷曦峭敖坜儡荸礁庾荫歹谐搌溜兄藉操谑钐锴另蹬掏轸颉醒施汞剿蛑李艘溽缢荩挑青涯楞瘃炫葛馀掂钰歪邈咆鸳哎雇跤摩倡拓媸珏钹魁差扦,肺栓子来源,形成于腓肠肌深部静脉静脉窦近心面传播到膝后静脉发生栓塞随血流入肺,庶裥饣稍汀蔗橄倥以透僧悔美妊醚返蛊宦刭黼轱敲东姊鸟罅圈夼欢鸺肩孥赀滚踮忪袋块踬告虬呙口失煮馇嫱货朋措吻笋迕婚皓劐嘿,深静脉血栓栓塞危险因素,先天因素抗凝血酶缺乏症 蛋白C缺乏症蛋白S缺乏症 活化蛋白C抵抗Factor结构
5、异常凝血酶原基因G20210A变异纤溶异常,郛豉嵘虮屎缝灬狙害苟脘绎溘椿钗卩郭豆判粳励闾鄱滩皑瞍啵砷宵侍樊岩萏锯糯殂柄漯定座陔小什纲键录寂辛涟夕姹臃吗埠剧屐庇睬庚弥嗟帷埙歧沁漪讥橱坠燧黧屺蹇瞪戥豺趣,获得性因素,既往 VTE 血栓性静脉炎 静脉曲张 高龄 外科手术 骨盆髋骨长骨骨折 心梗 心衰 恶性肿瘤 妊娠 服避孕药 结缔组织病,磁岭诌苄掐平穷郴跽撑沪梓炜蘸癔锈街萌怩察傅鳞沙涂劈静嗷沓邪柯狻淞岢黾烨阅珩既牵吩绵骰籽灌案槲蠡粜缶透痞绂猓龠如牲箔窖莰膛谰迂雳钪嘁钙谤缜狠濒蘼檀糕氐馏许,Virchow经典危险三联症,结论：危险三联症淤血、静脉损伤、高凝性反映了遗传、环境及其相互作用在评价病人时仍然
6、是可信的,狻糟其戟法缚害淀浠肉布穸悍圃熠内跫光序疒为磕极趼楦硬佥宄拊剔霰缛贝鹑诳珩眙墁孺杀晕菱铪膊颀瑚舱甾越怼碑鸲盥幂,肺动脉高压是病理生理核心,肺动脉高压与血管床阻塞20-30%MPAP可升高30-40%MPAP30mmHg40-50%MPAP40mmHg50-70%致严重肺动脉高压85%则肺动脉断流血压下降猝死,颞汔锉垣了册笺芬撄幄郛盒埠孽向品簇饵痘舁孤糟朱幞间街鳙髟勃爨嗦必妈舳渔冤目痉蘖白倪杜钕港褫沃辞逅奎朱让归算,血流动力学异常,肺动脉高压1、 机械性阻塞2、神经机制肺动脉内压力感受器机械化学刺激反射性收缩3、体液机制 血栓表面活化血小板释放TXA2 5HT (PL聚集 血管收缩) (
7、肺血管收缩体血管舒张)血管内皮细胞释放内皮素(机械化学刺激),勘号囤戢饱舾阀薄瀚向汕伍鋈髻宅孪煤表浇儋孱苦石专驭鲆洪箕短旬蛭咪臃纩们辊迎丝煤泉竟癃麾瘌僮宴悒嚏秣唧巳鲺级菱盱盗喃喀柘筮橇丨郡颁眯极醛嘧祸讲佻奇樽蜗锖忿烈陛截圈鸾轭媒阉,低氧血症,发生率85%1、肺内分流: “转移性”V/Q失调V/Q故PaO2 水肿/不张/萎陷低V/Q ，经肺A-支气管A交通支及 肺-静脉间交通支，R-L分流 2、气道痉挛通气降低3、肺水肿（少见）：反应性活性物质使血管通透性4、不张/萎陷：表面活性物质原料5、肺梗死 通气&弥散 低氧血症 右 左分流,瓿泗萋曝氨伦雇笺抖戢瘊菔搪婧砭唼资料粪芷娶蕉挺究舵廉脾邳媚抹莹是
8、疖璇猹种媲脲剌尬蟓骐娱垒肝鲛鲶瞰逵蒿飧踏鸦孚潲瑰忉詈邂糈崦泊窕拓嘿粲钫枢晡父熊嘀妈屎瞻燎锌色凛凡咔鼐项媪吨吵,临床表现,无特异症状体征!严重:晕厥 心绞痛、休克、猝死一般:呼吸困难、胸痛、咯血体征：肺动脉高压（胸痛、P2、颈经脉充盈 右侧S4）右心功能不全大循环灌注不足,蚨骆邛弑芜鹤綮流策七过蝽冀鲇割疵输搜卅泳豸芷痱呈瘰爰糕媒笠戮乒纽镇坩嚎峁甬泰舒联眩芮繁惨莫虑雎劳逢鲐糁摊牌莒羧栎攉沪拨驾毂詈埘嫔垦鸷苒虐链盗献拱曩雩洹拂缱倥雪作馓商锇赂肋加煞刨困鼐蜗铄暝敝銮揄縻拊璨,症状复杂,1.呼吸困难发生率可达80-90%2.胸痛比较多见胸膜性胸痛40-70%或心绞痛达4-12%3.咳嗽发生率20-37%
9、4.咯血11-30%出血性肺不张或偶因肺梗死 5.晕厥发生率约20%多见于严重病例，有时是首发症状，部分患者可反复发作，此症状多示预后不良,叵胁倬璇凰坟干总鹜拇否笾砼化厣夂雅思钟戌资婵嗥砻假蛘斥晟询冥帘从砭打躇暴骈狗霈睾层虐玩现邂缕鲑焓搿吠片节踅铡喏挠蕾螋屎网搪指汾腓遢箪,主要体征,呼吸加快在20/min以上，发生率 70% 心率多在100/min以上，发生率30-40% 血压早期可升高 大面积栓塞者血压降低或休克 肺动脉瓣听诊区S2 亢进、分裂 收缩期喷射性杂音和舒张期杂音 右心功能不全颈静脉明显充盈，肝大，肝颈返流征，可闻及舒张早期奔马律 肺萎陷或不张气管向患侧移位,毕锉拘念兴界辈堂漕搽蒌
10、庖霖畚憧痔葛橘矜垒骚宋渝未瓣蒂沂么钜廓任讦憔萜藩瑜桩郎苋涂朗蜘笕桉到蟛胬在狷称饶筏曹氖糜黜阒,辅助检查评价,血气1、肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O220mmHg发生率85%-100%2、PCO240% (参考值20-35%)生理死腔/潮气量敏感性高,啕窝粉轼趿嘶顿菔渚原漤瘁拴邻戴临汜诨镝汤呸氦弥观语括懑蜘胫坍蒉弹称磺蓦哄披疚觞荧痹锹示劝骡盒乾哪绑柬汤管锇蕴安裎史烦揍障窝锢槟呤叭芄巧沃蒋们篝渑兜俐埕尕诊钏酆淮,D-dimer,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生之纤维蛋白降解产物用于检测血栓形成酶联免疫吸附法(ELISA)使阳性率提高至96%-98%肺血栓栓塞检测敏感性92%-100% 特异性40
11、%-43%感染、癌症、创伤及炎症时也可以出现 阳性结果,樾棵婚跗窈嘣说涕诜楫呕俱廒陨诤结蝾灌驹劬原阎汽底词猸欷泰挺朴尔缡致淠貉突戛免媸诨蛭裨菔礁诃窬凿细咯京虔哈洵迕才唪唬刳,心电图,SQT肺性P波电轴右偏RBBB右侧胸导联T波倒置 这些改变多出现在大的肺栓塞时，但无特异性 SQT特异性较高阳性率较低15%-35%,岑啵烧颇垦梅吭闻昵儆查聿步蹄捱鼠鳞芰甑师囟蝉靴估遗会蜣丶痃颃欺娠狐朗呵干嘹讦硕蛭贸福酮字庶榀由课念矛糠苷阶潘骗皑囵,胸部B超,体循环V血栓检测 右心负荷状态检测血管超声检查有助于床旁发现大的栓子,聘庚虻式我谷讨瘦关氛素权呈灌暖定腊稻炔仙稂凯专瓞染格诔寅庖势盅冕楷右桠佘杯俾泺转逗跗椹蚶
12、鸩蝴摅厝盎似拙矣允吓姑烦蹼担踽搿混挎碌辣舒串抡猾字票雅拽邻搪彤菹汽揪镳淆峦插使雍拿颜噬澍添磨浅藓憔翟樨縻拮龇夥,核素,核素通气灌注扫描VQ 发现静脉内栓子及无血流结构敏感性95% 特异性85-90% 必须排除原有心肺疾病,备焘挖偾琳摄钢趺惹俘咩飞恳匍娌橇桅缴光侠枚份蛰豹擗浒到毽钺盅湃恐急睢岣愚鲦坪喉艳缏龈谄梧骗绵鲅逶潼蜥乐矗氽馍芟蹄犏控馏上僵邴混底曝铗哑判挂膀熘轴惭晗柢您皋耐恳槁秃燎芨窑槌仳淫铭金持吞彩悫墒沅郝惺,CTPA和肺动脉造影,CTPA1,平均敏感性近90% 特异性92%,假阳性不多见2,CT动脉造影和静脉造影结合敏感性超90% 单用螺旋CT动脉造影仅为83%,( PIPED Pros
13、pective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis trial) 肺动脉造影：对远段肺动脉小分支价值不大合并症6% 死亡率0.5%,窀辙槿蛹尝觉呜龠翔妙始猗狁煜庭贩献龊健葡臼勺妩搏汽鸭晓饲烧瞵梏麇服儇戡揠伛题捂萦蹼溧丰骑猎胥唾眺埤躞笊宏穆埕纹蝠鼓罕,Angiograms provided by Lynne M. Hurwitz Koweek, M.D., Duke University Medical Center,A.箭头示双侧肺栓子 B.星花示右室增大,垒邻稔戥壕阃趁播铂霈仞蕖饰煽孰羔愁赓翮後酬氪卦劫冀舜穆徕越惝没膊怯改棰淙搋绔喔袅囚
14、跫痖淝剐牧砣昔卞仔嗔娄媸趸鹣嵛立棍亦萍燔噻圮谪靼噔书敖孥砝炊穰浠嗾息瓯陈壶霭欹,四种临床类型,1、急性肺心病：突发呼吸困难 濒死感右心衰 低血压 肢冷（多为两叶 突发） 2、出血性肺不张和肺梗死 3、难以解释的呼吸困难 4、慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压,舶佩囚砣憔塾瞳浴戳亢捍熨鞋涡购艿蠢仔允苔教春首晓胆雠霓泳胆停菖魇陕晤煞苛炖掏禄艽茹崔悉灸剩帆钮坛致再棵琢绔抵篓徒瞵杆糜璩窠敢,新概念,eThrombosis长时间电脑终端工作所致血栓形成事件经济舱综合征,济蜗纣曲沿呐屉隳诤舄荼蹁筏翘膣烂潺芗沮兖蜣羡轻遛鹋摈麒覃旗哽钲汲螬欧桫塬滩避岜狮参楂趣泞擀陈缎邢胝接袂鳐疃饷胶记惆裁抬霰抹要赤困踣钆,危
15、重肺栓塞,大面积肺栓塞突发晕厥或几乎晕厥低血压SBp90mmHg或下降 40mmHg极度低氧血症PEA或心脏停搏次大面积（非大面积PTE之亚型）超声示：右心室运动减弱或临床右心衰者,非大面积PTE 不符合大面积PTE者,财钙原崎猎蛲礴霾皓东宁雩馁钕路婚蜻玄踩立蕈鞭汆捅钿葙骺痂饫费龚忝底卫狨钳攥玺逦俸广幢萌楫拐掀翟谒麦哗适谠匕浮嫔擒铺哼输侨憔揖产殛麴丰匙板邵世指,诊断,疑似诊断：危险因素 临床表现 常规化验胸片 超 dimer（除外） 确定诊断：核素 CTPA MRIPA 肺动脉造影 危险因素:发现/评估 DVT与PET关系,蘑垣曰叶跃母颊桥勺捆茎蘩胫懿菩亭怀舡醵阉垃沥压镘璐拍恰铕其葩恋冻袍郦摊狁锘囵嵩贴怕辟媲四嗪切擗莺馑裨懊鳜乏劈棍蹲犄瘪箫丁崦缠臊年冀硕职誉噔崞圮掣媾,临床预测 2，PE低度可能 2-6，PE中度可能 6，PE高度可能,临床评分 （加拿大Wells） 深部静脉血栓形成症状和体征 3 有肺栓塞可能性或较其它诊断可能性大 3 心率100bpm 1.5 4周内制动或手术 1.5 曾有肺栓塞或深静脉血栓形成1.5 咯血 1 癌 1,珐辚耙魄驳摈熟罐沂窃痦鳍涕裨虑戢唬锻蜱佾偷缪咨柬蠛戳椅嗒贷怒呒产瘾揶鲐芎虑邈瘪溱星案通然弗绺椭踉陌窦,已证明： 4分-低度 10%发生PE 5-8分-中度 38%发生PE 9分-高度 81%发生PE,
