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1、慢性咳嗽的经验性治疗,同济大学附属同济医院呼吸内科 邱忠民,慢性咳嗽一般情况,定义：以咳嗽为唯一或主要症状，持续8周以上且胸片未见明显异常者 发病率：在不吸烟成年人群中高达10%40% Janson C, Eur Respir J, 2001, 18:647-654 危害：损害身体脏器机能，对心理和社会功能造成负面影响，降低生活质量 French CT, Chest, 2005, 127: 1991-1998难题：及时有效控制咳嗽症状，解除患者痛苦,治疗方法,病因导向治疗：先明确病因，治疗基础疾病. 标准方法经验性治疗：针对可能病因的试验性治疗. 补充手段,病因导向治疗,定义：在明确引起慢性咳
2、嗽病因的基础上进行针对性治疗, 通过控制原发病来消除或缓解咳嗽,病因导向治疗(历史),1981年Irwin根据咳嗽感受器传入神经的部位和分布，首先提出慢性咳嗽病因的解剖学诊断流程1991年Irwin将24小时食管pH检测纳入该诊断流程，提高了GERD的诊断灵敏度 1999年Brightling将诱导痰细胞分析技术引入，增加了EB的识别能力近年来，美、日、中、英等各国相继颁布了慢性咳嗽的诊治指南,病因导向治疗的分类,test all, then treat先全面检查,后针对性治疗step by step边检查,边治疗,病因导向治疗分类(test all, then treat),赖克方等，中华结
3、核和呼吸杂志，2009,病因导向治疗分类(step by step),魏为利等，Respiration，2009,病因导向治疗,test all, then treat 诊治时间短,费用较昂贵 先全面辅检：鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱导谈细胞分析、 24小时食管pH监测、纤维支气管镜和胸部CT等，推出可能病因，再针对性治疗来确诊step by step 费用相对少,诊治时间长先对某一病因进行辅检，建立疑似诊断，通过疗效明确或排除该病因。然后再对其它病因进行检查治疗，直至所有病因明确并控制咳嗽 Morice AH, Eur Respir J, 2004, 24: 481-492,病因导
4、向治疗(意义),明确了慢性咳嗽的常见病因上气道咳嗽综合症、咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽揭示多种病因同时存在, 提高治愈率慢性咳嗽三联征 Palombini BC, Chest, 1999, 116: 279-284治愈率可达8498% Singh A, Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176: 946,病因导向治疗(局限性),明确病因需要一定的诊断设备，在基层医院难以开展 较多辅助检查增加医疗费用 部分有创辅助检查会带来一定痛苦 完成辅助检查花费时间,延缓初始治疗,延长诊治周期 少数患者经全面检查仍可能无法确诊 仅能建立疑似诊断，无法
5、预测针对性治疗的疗效,经验性治疗,定义：无病因诊断依据时，根据病情和可能病因给予相应治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断，以尽快控制咳嗽症状和治疗疾病,经验性治疗(实施基础),常见病因较明确 常见病因有相应治疗措施UACS 抗组胺药物 CVA 支气管扩张剂和糖皮质激素 EB 糖皮质激素 GERC 质子泵抑制剂 常见病因无恶性疾病,咳嗽病因 构成比PNDS 41%CVA 24%GERD 21%慢支 5%支扩 4%其它 5 %,慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990),咳嗽病因 例数（构成比）PNDS 20（24%）CVA 16（17.6%）病毒感染后咳嗽 12 (13.2%)嗜酸细胞性支气
6、管炎 12 (13.2%)GERD 7 (7.7%）原因不明 6 (6.6%)COPD 6 (6.6%)支扩 5 (5.5%)ACEI相关咳嗽 4 (4.4%)肺癌 2 (2.2%)肺间质纤维化 1 (1.1%),慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999),咳嗽病因 例数(构成比)特应性咳嗽(AC) 89 (49. 4%)咳嗽变异型哮喘(CVA) 28 (15. 5%)副鼻窦支气管综合征(SBS) 20 (11. 1%)AC+哮喘 11 (6. 1%)AC+ SBS 10 (5. 6%)ACEI相关咳嗽 6 (3. 3%)心因性咳嗽 3 (1. 7%)胃食管反流性疾病 1 (0.
7、6%)原因不明 12 (6. 7%),慢性咳嗽的病因(Fujimura M, 1999),慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因 病因分布（%）,嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例） 鼻炎/鼻窦炎 17%（39例） 咳嗽变异型哮喘 14%（31例） 变应性咳嗽 12%（28例） 胃食管反流 12%（27例） 慢性咽炎 8%（18例） 感冒后咳嗽 5%（11例） 慢性支气管炎 4%（10例） 支气管扩张症 1%（ 2例） 左心衰竭 0.5%（ 1例） 肺间质纤维化 0.5%（ 1例） 病因未明 4% （9例）,赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006,慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因 病因分布（%）,咳嗽变异性哮喘
8、 62.3%（66例） 上气道咳嗽综合征 14.1%（15例） 胃食管反流性咳嗽 10.4%（11例） 感染后咳嗽 3.8%（4例） ACEI相关 2.8%（3例） 嗜酸细胞性支气管炎 1.9%（2例） 病因未明 4.7%（5例）,王志虹等，中国医学科学院学报,2007,我院5年来940例慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因 病因分布（%）,咳嗽变异性哮喘 46%（437例） 上气道咳嗽综合征 32%（304例） 嗜酸细胞性支气管炎 9%（87例） 胃食管反流性咳嗽 9%（83例） 感染后咳嗽 6%（60例） ACEI相关 5%（46例） 其他 1%（6例）,余莉等，中华结核和呼吸杂志,2009,我院慢性咳嗽病因分布,病因 老年组 非老年组,咳嗽变异性哮喘 36 (34.6) 76 ( 41.5) 上气道咳嗽综合征 20 (19.3) 43 ( 23.5) ACEI相关咳嗽 17 (16.3) 3 (1.7) 胃食管反流性疾病 11 (10.6) 7 ( 3.7) 嗜酸粒细胞性支气管炎 8 (7.7) 25 (13.7) 病毒感染后咳嗽 2 (1.9) 12 (6.6) 支气管扩张症 0 (0) 3 (1.7) 心因性咳嗽 1 (0.9) 1 (0.5) 特发性咳嗽 9 (8.7) 13 (7.1) 合计 104(100) 183(100),
