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1、急性高原病治疗的监测和护理,青海省急救中心 李虹,中国是世界上最早认识急性高原病的国家。远在公元前328年汉成帝大将军杜钦向当时的丞相王风上书，建议不派专使去克什米尔及阿富汗等地。因为去这些地方要穿过皮山山脉(今喀喇昆仑山口)的大头痛山和小头痛山，会引起剧烈的头痛、头晕及呕吐。这些症状同现代急性高原病的表现一致，足见当时已对高原病有了认识。,内容提要,高原病的定义 高原病的命名、分型 急性高原病的诊断标准 急性高原病的鉴别诊断和预后 急性高原病的治疗 急性高原病治疗的监测、护理,一、定义,一、定义,高原病（HAD）：由平原进入高原（海拔3000米以上，对机体产生明显生物效应的地区），或由低海拔
2、的适应能力不全或失调而发生的综合征。高原低氧环境引起机体缺氧是其病因。上呼吸道感染、疲劳、寒冷、精神紧张、饥饿、妊娠等为发病诱因 （1995年第三次全国高原医学会议）。,一、定义,高原病亦称高山病，是指人体进入海拔3000m以上高原低氧环境下发生的一种特发性疾病。返回平原后迅速恢复为其特点。,二、高原病的命名、分型,二、高原病的命名、分型,该病一般分为急性和慢性两大类。1、急性高原病（AHAD）指快速进入高原低 氧环境后而产生的各种病理反应。依其严重程度分为轻型和重型。,二、高原病的命名、分型,1.1轻型即急性高原反应（AMAD）1.2重型又分为：1.2.1高原肺水肿（HAPE）1.2.2高原
3、脑水肿（HACE）1.2.3高原肺水肿合并高原脑水肿,二、高原病的命名、分型,2、慢性高原病指抵高原后数年以上方发病或原有急性高原病症状迁延不愈者，少数高原世居者也可发病。,二、高原病的命名、分型,中国将慢性高原病又分为：2.1高原衰退症（HADT）2.2高原红细胞增多症（HAPC） 2.3高原心脏病（HAHD）2.4慢性高山病（CMS）又称蒙赫氏病,三、急性高原病的诊断标准,三、急性高原病的诊断标准,1、急性轻症高原病诊断评分及分度标准症状分度及评分见表1,三、急性高原病的诊断标准,病情分度及标准见表2表2 急性轻症高原病分度及标准,三、急性高原病的诊断标准,2、高原肺水肿诊断标准2.1 现
4、场诊断标准2.1.1发病 ： 近期抵达高原（一般在海拔3000m以上）2.1.2症状 ： 静息时呼吸困难，胸闷压塞感。咳嗽、咳白色或粉红色泡沫状痰，无力或活动能力减低。,三、急性高原病的诊断标准,2.1.3体征 :一侧或双侧肺野出现湿性啰音或喘鸣音，中央性紫绀，呼吸过速，心动过速。症状、体征各至少具两项始可做诊断。,三、急性高原病的诊断标准,2.2 临床诊断标准2.2.1近期抵达高原（一般在海拔3000m以上），出现静息时呼吸困难，胸闷压塞感。咳嗽、咳白色或粉红色泡沫状痰。2.2.2中央性紫绀，肺部湿性啰音。,三、急性高原病的诊断标准,2.2.3胸部x线是诊断的主要依据，可见以肺门为中心向单侧
5、或双侧肺野呈点片状或云絮状浸润阴影，常呈弥漫性或不规则性分布，也可融合成一大片状阴影，心影多正常，但亦可见肺动脉高压及右心增大征象。,三、急性高原病的诊断标准,2.2.4经临床及心电图等检查排除心肌梗死、心力衰竭等其它心肺疾患，并排除肺炎。2.2.5经卧床休息、吸氧等治疗或低转，症状迅速好转， x线征象可于短期内消失。,三、急性高原病的诊断标准,3、高原脑水肿诊断标准3.1 现场诊断标准3.1.1 近期抵达高原（一般在海拔3000m以上），常先患AMAD并为重度AMAD。,三、急性高原病的诊断标准,3.1.2患AMAD后出现精神状态改变及/或共济失调，或并未患AMAD 但同时出现精神状态改变（
6、神经精神症状按程度依次分为冷漠/倦怠、定向障碍/神经混乱，昏睡/半意识，昏迷）及共济失调（共济失调按程度分为反应在平衡技巧失调，步幅出线、跌倒、不能站立）。,三、急性高原病的诊断标准,3.2 临床诊断标准3.2.1近期抵高原发病，在海拔3000m以上。3.2.2神经精神症状： 剧烈头痛、呕吐，表情淡漠、精神忧郁或欣快多语、烦躁不安、步态蹒跚、共济失调（Romberg征阳性）。随之神志恍惚、意识朦胧、嗜睡、昏睡以致昏迷。可出现肢体功能障碍、脑膜刺激征及/或锥体束征阳性。,三、急性高原病的诊断标准,3.2.3眼底： 可出现视乳头水肿及/或视网膜出血、渗出。3.2.4脑脊液：压力增高，细胞、蛋白无变
7、化，偶有血性脑脊液。3.2.5排除急性脑血管病、急性药物中毒或一氧化碳中毒、癫痫、脑膜炎、脑炎。3.2.6经吸氧、脱水剂、皮质激素等治疗及低转症状缓解。,三、急性高原病的诊断标准,4、高原肺水肿合并高原脑水肿在高原低氧环境下，同时发生高原肺水肿和高原脑水肿即为混合型高原病。,三、急性高原病的诊断标准,5、诊断急性高原病应具备的条件：（1）进入高原，或由低海拔地区进入更高地 区后发病；（2）急性高原病症状随海拔的增高而加重， 进入海拔较低的地区而缓解，氧疗有效。（3）除外有类似症状的其他疾病。,四、鉴别诊断和预后,四、鉴别诊断和预后,1、不同类型的高原病应与下列疾病鉴别： 1.1晕车 在进入高原
8、前即有晕车史，无缺氧症状。由高原返回低海拔区症状并不减轻，停止乘车后症状好转。,四、鉴别诊断和预后,1.2左心衰竭肺水肿 无高原反应的前驱症状。有原发心脏病史、体征以及心力衰竭的诱因，氧疗效果差。,四、鉴别诊断和预后,1.3其他有昏迷的疾病 体检发现偏瘫时应高度脑血管意外；有头部受伤者考虑颅脑外伤；发热者考虑感染性疾患。病前有毒物接触史者考虑中毒。既往有肺、肝、肾糖尿病、高血压、癫痫病史者考虑有关疾病。实验室检查可辅助诊断。,四、鉴别诊断和预后,2、预后：高原反应症状消退后，迅速登上更高地区可能再发。高原肺水肿及时治疗，预后良好。高原脑水肿治愈后，少数病人短期内可有头痛、记忆力减退。,五、治疗
9、,五、治疗,治疗原则：对重危病人就地抢救，给予高流量吸氧或面罩给氧。发病地点确无医疗条件而有较好的运送工具及抢救设备者，可将病人由高原转往海拔低的地区治疗。,五、治疗,1、急性轻症高原病：1.1多数急性轻症高原病可不需治疗，一般经适应12周症状自行消失。反应较重者酌情选用镇痛、镇静、止吐等药物对症治疗，如去痛片、地西泮(安定)、甲氧氯普胺(灭吐灵)等。,五、治疗,1.2重者可予间断或持续吸氧，不主张长时间吸氧，因有碍机体对低氧环境习服。必要时可用轻缓利尿剂如醋氮酰胺、速尿等，或用氨茶碱口服等治疗。,五、治疗,2、高原肺水肿治疗原则：降低肺动脉压力及容量负荷，通畅呼吸道，提高血氧饱和度，预防感染
10、，预防并发症。,五、治疗,如现场确无医疗条件，转运到低海拔区，可迅速好转。2.1 病人绝对静卧休息，吸入流量高浓度氧，保暖。(1)鼻导管或面罩加压吸入大流量氧；(2)呼吸机正压通气给氧治疗；(3)高压氧舱治疗。,五、治疗,2.2氨茶碱的应用：可缓解支气管痉挛和降低肺动脉压、增强心肌收缩力，常用氨茶碱0.25mg 0.5mg加5%10葡萄糖250ml静脉点滴。2.3a-受体阻滞剂的应用：具有扩张外周血管及肺血管减轻心脏前负荷的作用，常用酚妥拉明5mg 10mg稀释于葡萄糖液体中静脉点滴。,五、治疗,2.4糖皮质激素类药物应用：能稳定毛细血管内皮细胞及肺泡上皮细胞，降低缺氧所致的毛细血管渗出，并可
11、促使肺表面活性物质产生，还具有稳定血小板以及减少抗利尿激素分泌的作用。常用地塞米松5 20mg静脉点滴。,五、治疗,2.5钙通道拮抗剂的应用：如无低血压，可应用钙通道拮抗剂降低肺动脉压。2.6利尿剂的应用：能减少血容量，从而减少肺血容量及减轻心脏前负荷，常用速尿。2.7强心剂的应用：毒毛旋花子甙K等。,五、治疗,2.8一氧化氮的应用：近年来国内外研究表明吸入低浓度一氧化氮后，能有效降低肺动脉压。一般吸入浓度20 40bbp。2.9预防感染：抗菌素应用。,五、治疗,3、高原脑水肿治疗原则：及时、有效改善缺氧；早期应用能量合剂、糖皮质激素类药物；注意脱水剂使用的时效性；早期应用抗菌素，预防感染；慎
12、重使用镇静剂；预防并发症发生。,五、治疗,3.1改善缺氧(1)鼻导管或面罩加压吸入大流量氧；(2)呼吸机正压通气给氧治疗；(3)高压氧舱治疗。,五、治疗,3.2降低颅内压：应用利尿剂、甘露醇等。3.3糖皮质激素类药物：可降低脑血管的通透性，稳定细胞内溶酶体膜，减轻细胞毒性反应，早期使用对脑水肿有显著的疗效。常用地塞米松。3.4保护脑细胞：可头置冰帽和冰袋以降低脑组织代谢及氧耗；能量合剂应用等。,五、治疗,3.5维持水电解质平衡。3.6支持治疗：热量、维生素。3.7预防感染：抗菌素应用。,五、治疗,4、高原肺水肿合并高原脑水肿病情严重，治疗时应兼顾脑水肿及肺水肿，病死率较高。,六、治疗的监测、护
13、理,六、治疗的监测、护理,1、急性轻症高原病（高原反应）可以预防，因为它和到达高度、上升速度有很大关系，因此上高原要慢慢上。它也和个体适应能力有关。1.1在上高原前进行体能训练，做有氧运动，如长跑、游泳等等，很有益处。患有感冒者应等病愈后再上高原。对急性高原病应以预防为主。,六、治疗的监测、护理,1.2 需到高原地区工作的人员，应通过仔细的体检，检查是否患有不适宜在高原工作的疾病。从低海拔地区到高海拔地区要阶梯上升，逐步适应。 1.3必须快速到达3000米以上地区时应携带氧气装备及预防药物。如利尿剂、镇静剂、糖皮质激素类药物、维生素等。,六、治疗的监测、护理,1.4饮食尽可能吃高糖的食品，结构
14、调整为第一碳水化合物、第二脂肪、第三蛋白质，有条件的多摄入液体能量，如果汁、牛奶，还能补充一部分水分。奶茶是很好的一种食品，酥油茶更好，是高热量食品，并且脂肪多，对皮肤有保护、湿润的作用，里面的茶碱还可以起到利尿作用。,六、治疗的监测、护理,1.5到达高原地区后，体力活动要循序渐进，尽量减少并避免寒冷刺激及上呼吸道感染。,六、治疗的监测、护理,2、高原肺水肿：积极配合抢救 立即高流量吸氧，建立静脉通道，遵医嘱给予利尿、强心剂等药物。2.1半卧位休息：半卧位休息可以减轻心脏负荷和肺淤血程度，降低机体氧耗量，降低肺动脉高压。,六、治疗的监测、护理,2.2 吸入大流量氧：鼻导管或面罩加压吸入大流量氧
15、，所有患者均应予以68 L/min高流量吸氧，且湿化瓶内加入20%30%的酒精，以降低肺泡的表面张力，使泡沫破裂，从而达到有效给氧，改善通气状态。,六、治疗的监测、护理,2.3 呼吸道护理：保持气道畅通，取坐位或半坐位，解开衣领，及时清除口、鼻、咽部的分泌物，痰多者及时予以吸痰，其动作要轻柔，时间不宜过长，每次不超过15 s，以免加重缺氧和引起患者烦躁不安。,六、治疗的监测、护理,2.4 密切观察病情变化 ：注意观察颜面、口唇、指（趾）发绀程度以及神志、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，了解末梢的发绀程度，随时调整氧流量，了解神志及血压、生命体征的变化，及时发现感染、脑水肿、心力衰竭等并发症，一旦
16、发现及时报告医师处理。,六、治疗的监测、护理,2.5 药物治疗护理 （1）应用快速利尿剂应观察患者的尿量，准确记录出入量，预防电解质紊乱酸碱失衡情况。（2）应用强心剂者，应观察患者用药后心率、心律、视觉变化和胃肠道反应以防中毒发生。,六、治疗的监测、护理,（3）使用血管扩张剂者，需随时测量血压变化并记录，以防血压下降过多过快。 （4）应用氨茶碱者，用药时滴速不宜过快，严密观察患者有无头晕、心率增快、血压下降、虚脱等现象。,六、治疗的监测、护理,2.6 严格记录出入量 ：高原肺水肿患者，需严禁大量饮水，液体的输入应遵循量出为入，严格限制液体的原则。液体首选葡萄糖液，尽量少用或者不用生理盐水，因为大量、快速输入生理盐水及其他含钠液体易促发脑水肿，并加重肺水肿病情。2.7 做好护理 ：病室应保持安静，温、湿度适中，病房每日紫外线消毒一次。,六、治疗的监测、护理,2.8 心理护理 ：本病由于病情危急，伴窒息感，且患者大多远离家乡和亲人，易产生烦躁，恐惧、焦虑、孤独等心理，这些不利因素都将加重病情，不利于疾病的转归，我们应及时与患者沟通，关心体贴，安慰患者，主动讲解高原急性肺水肿的知识，说明该病是可以治愈的，消除患者的恐惧心理，稳定情绪，鼓励患者树立起战胜疾病的信心和决心。,
