规范化治疗甲亢课件

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1、2018/9/25,1,131I规范化治疗甲亢,2018/9/25,2,131I治疗甲亢是核素治疗学最古老、最成熟、应用最广泛的典范性治疗方法（无可比拟的自然靶向）。 在经历了近70年逾300万例（国内约30万例）以上的治疗之后，对这种放射性核素内照射治疗方法的认识（在治疗学上的地位、适应症、治疗剂量的计算、治疗目标、治疗后甲减等）国家之间、单位之间仍有较多争论。,2018/9/25,3,甲亢的诊断与鉴别诊断 抗甲状腺药物的使用 131I治疗Graves病（一）131碘在治疗学上的地位 （二）原理 （三）适应证（四）患者准备（五）剂量计算,（六）甲状腺重量估计 （七）治疗目标 （八）疗效判断

2、（九）注意事项 （十）甲减,2018/9/25,4,一. 甲亢的诊断与鉴别诊断,2018/9/25,5,Important basic conceptions Thyrotoxicosis（甲状腺毒症）:血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 。根据甲状腺的功能状态，分为： 甲状腺功能亢进型（Graves病，Plummer病，多结节性毒性甲状腺肿等）。 非甲状腺功能亢进型（亚急性甲状腺炎，桥本甲状腺炎，外源甲状腺激素替代，异位甲状腺激素产生等）。,Thyrotoxicosis occurs in 2% of women. Andrei

3、 Iagaru and I. Ross McDougall. Treatment of Thyrotoxicosis. J Nucl Med 2007; 48:379-389,2018/9/25,6,甲状腺毒症 甲亢（T3/T4产生过多） 甲炎（T3/T4渗透入血） 外源性（医源性或误食）,甲亢 甲状腺功能增强，产生过多T3、T4,2018/9/25,7,甲亢,甲状腺毒症是一种疾病状态，其特征是循环甲状腺激素增加引起的高代谢而不管过量激素的来源。甲亢是甲状腺毒症的许多原因之一，特指其过量甲状腺激素是由高功能甲状腺产生。,甲状腺毒症,2018/9/25,8,病因 自身免疫：弥漫性甲状腺肿伴甲亢（

4、Graves病，占甲亢病例的8085% ）乔本甲状腺炎伴甲亢（？） 结节性甲状腺肿伴甲亢（占甲亢病例的1030%） 自主性高功能性甲状腺腺瘤 其他：碘甲亢、垂体TSH瘤、异位TSH综合征、垂体T3不敏感综合征甲亢病因不同，其诊断处理有所不同,2018/9/25,9,典型：甲状腺激素（T3、T4）过多症群甲状腺肿大（占90%以上）突眼（良性与侵润性，占40%）其他 非典型（约占20%）：误诊率高以某一症状为突出表现，或与其他疾病并存无甲状腺肿大或肿大不明显无突眼,甲亢临床表现,2018/9/25,10,Hyperthyroidism（甲状腺机能亢进症）: 甲状腺腺体本身功能亢进，合成、分泌甲状腺

5、激素增加而引起的甲状腺毒症。 根据病因，甲亢分为： 弥漫性毒性甲状腺肿（GD） 结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease）,2018/9/25,11,发病率、患病率,可发生于任何年龄，多见于30-50岁女性发病率：国外的报道0.4-0.9/年，我国的研 究为女性约为2-3/年。患病率：西方国家报道1.1-1.6，我国1（叶任高，陆再英，高等教育国家级规划教材内科学6版，2005），1.2 （陆再英，钟南山，高等教育国家级规划教材内科学7版，2008）。,2018/9/25,12,实验室和其它检查 TSH：根据下丘脑-垂体-甲状腺轴的生理反馈机制，血清TSH浓度的

6、变化是反映甲状腺功能的最敏感的指标。它的改变发生在T4、T3水平改变之前。特别是超敏TSH测定方法（第三代，免疫化学发光法）产生以后，它在诊断甲亢中的作用显得尤为突出。 TT4、FT4、TT3、FT3： TT4、FT4评价甲状腺功能的意义大于TT3、FT3，因为T4全部由甲状腺产生，直接反映甲状腺的功能。而T3仅有20%由甲状腺产生，其余80%产生于外周组织（由T4转换而来）。 TT3、FT3对诊断T3型甲亢有独特作用。,2018/9/25,13,FT4、FT3： 游离甲状腺激素是实现激素生物效应的主要部分。 FT4仅占T4的0.025%，FT3仅占T3的0.35%，但它们与甲状腺激素的生物效

7、应密切相关，所以是诊断甲亢的首选指标。,2018/9/25,14,RAIU：131I摄取率是诊断甲亢的传统方法，目前已经被激素测定技术所代替。131I摄取率已经不作为诊断甲亢和甲减的必备检查。 主要用于： 甲状腺毒症病因鉴别：甲状腺功能亢进型的甲状腺毒症131I摄取率增高；非甲状腺功能亢进型的甲状腺毒症131I摄取率增减低。 2. 131I治疗甲亢时放射性活度计算。,2018/9/25,15,甲状腺毒症诊断的临床思维（1）病史和体检得出甲状腺毒症的初步印象（2）TSH、FT3、FT4证实诊断（3）甲状腺毒症病因（ RAIU）（4）鉴别甲亢形式（甲状腺显像、US）Graves病 结节性甲状腺肿伴

8、甲亢 plummer病,Making the diagnosis of thyrotoxicosis is straightforward, but confirming the cause as Graves disease is not quite so easy.,2018/9/25,16,甲状腺功能亢进症的诊断 高代谢症状和体征。 甲状腺肿/伴或不伴血管杂音。 血清FT4增高、TSH减低 具备上述三项诊断即可成立。,2018/9/25,17,GD的诊断 甲亢诊断成立。 甲状腺肿大呈弥漫性。 伴浸润性突眼。 TRAb和TSAb阳性。 其它甲状腺自身抗体阳性。 胫前粘液性水肿。 具备1、2

9、项者诊断即可成立，其它4项进一步支 诊断成立。,2018/9/25,18,鉴别诊断（1）桥甲炎（年发病率0.3-1.5%）典型桥甲炎桥本氏病合并甲亢（2）少见类型甲亢的识别以心律失常为主以周期性麻痹为主以腹泻为主以阵发性高血压为主,2018/9/25,19,甲亢的治疗方案,甲亢治疗方法主要有三种,手术治疗,放射性碘治疗,药物治疗,2018/9/25,20,结 语甲亢不是一个病，而是多种病因所至的一组临床综合症，其中以Graves病最为常见 甲亢临床表现多样，分典型与非典型。非典型者易漏诊与误诊 诊断：除临床表现外，主要根据FT3、FT4及TSH 甲亢的治疗：药物，131I及手术仍各有优势，必须

10、选择适合的对象 药物治疗：主要是MMI及PTU，各有其特点和优势,2018/9/25,21,二. 抗甲状腺药物的使用(antithyroid drugs, ATD),2018/9/25,22,甲巯咪唑 （分子量小）,丙基硫氧嘧啶 （分子量大）,2018/9/25,23,抑制甲状腺激素合成阻断甲状腺过氧化酶介导的甲状腺球蛋白上酪氨酸残基碘化.免疫抑制作用 PTU阻断T4向T3转变,抗甲药物作用机理,2018/9/25,24,抗甲状腺药物（Anti-thyroid drugs, ATD） （1）硫氧嘧啶类甲基硫氧嘧啶（methyl thiouracil, MTU）丙基硫氧嘧啶（propyl thi

11、ouracil, PTU） （2）咪唑类甲巯咪唑（methimazole, MMI, tapazole） 卡比吗唑（carbimazole, 甲亢平）欧洲一些国家（如英国，应用CMZ ），欧洲其它国家和亚洲以他巴唑为主，而北美以PTU为主。,2018/9/25,25,赛治抑制TPO活性显著优于PTU,N Momotani, J Noh, et al. Antithyroid drug therapy for Graves disease during pregnancy. Optimal regimen for fetal thyroid status. N Engl J Med. 1986:

12、315:24-28,对过氧化物酶的抑制(%),单一剂量赛治 15mg，PTU300mg治疗的两组患者24小时过氧化物酶的抑制比例,赛治,PTU,72.5%,2018/9/25,26,赛治 ：更快使T4恢复正常,0,50,100,150,200,300,血清T4水平(nmol/L),基线,4周,8周,12周,PTU,赛治,T4正常范围,250,350,前瞻性、随机、双盲、对照研究，71名新诊断Graves病患者，随机分入赛治 15mg组或PTU300mg组，对比两种药物恢复患者甲状腺功能的疗效,Mayuree Homsanit, et al. Efficacy of single daily d

13、osage of methimazole vs. propylthiouracil in the induction of euthyroidism. Clinical Endocrinology. 2001;54:385-390,*,*,*,*p0.05 赛治 vs PTU,2018/9/25,27,赛治 ：更快使T3恢复正常,0,2,4,6,8,10,12,血清T3水平(nmol/L),基线,4周,8周,12周,PTU,赛治,T3正常范围,Mayuree Homsanit, et al. Efficacy of single daily dosage of methimazole vs.

14、propylthiouracil in the induction of euthyroidism. Clinical Endocrinology. 2001;54:385-390,前瞻性、随机、双盲、对照研究，71名新诊断Graves 病患者，随机分入赛治 15mg组或PTU300mg组，对比两种药物恢复患者甲状腺功能的疗效,*p0.05 赛治 vs PTU,*,*,*,2018/9/25,28,赛治 ：起效更快,治疗5周时已有52%的患者甲状腺功能恢复正常，显著高于PTU,5周时甲状腺功能正常的 患者比例(%),PTU,K Okamura, et al. Reevaluation of t

15、he effects of methylmercaptoimidazole and propylthiouracil in patients with Graves hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab . 1987; 65(4): 719-23,赛治,在Graves病患者中对比赛治和PTU的疗效，赛治组66人，10mg每日3次，PTU组17人，100mg每日3次，结果显示，5周时赛治组甲状腺功能恢复正常的患者比例显著高于PTU组,2018/9/25,29,MMI和PTU的比较,摘自：罗清礼主编甲状腺相关眼病 人民卫生出版社第一版 2005；PP26

16、-58,2018/9/25,30,初治期 PTU或MMI每日用量为300400mg或3040mg。持续68周，每4周复查血清甲状腺激素水平一次。 由于T4的血浆半衰期在1周左右，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需2周时间，所以ATD开始发挥作用在4周左右。 临床症状的缓解可能滞后于激素水平的改变。,2018/9/25,31,开始治疗剂量应该多少？,理论上：开始剂量越大，抑制甲状腺素合成的作用也越 大，反应更好证 据：MMI治疗36周，甲状腺功能正常率 3周 6周 10mg/d： 68% 85%40mg/d： 83% 92%,2018/9/25,32,对于轻中度病情的大部分患者， MMI合适的初始剂量为10-20mg/d,