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1、流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis陕西中医学院传染病学教研室,概 述 流行性脑脊髓膜炎简称流脑，属化脓性脑膜炎的一种。 其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害。,病 原 学,奈瑟菌属 专性需氧菌，营养要求高巧克力血琼脂平板（5%-10%CO2，pH7.4-7.6） G-双球菌，肾形或豆形。 按菌群多糖体抗原不同分成不同的血清群：A,B,C占90%(共13个血清群) 发现部位：病人、带菌者的鼻咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中。 多存在于中性粒细胞内，少数在中性粒细胞外面。,病原学,致病因素：能产生
2、毒力较强的内毒素 抵抗力：对外界抵抗力弱，对消毒剂敏感，有自溶酶，送标本需注意,密切接触,咳嗽、喷嚏,特别是5岁以下儿童,脑膜炎 球菌,Epidemiology,60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型， 典型流脑仅占1%。感染后终生免疫。 流行特征:全年发病，以冬春为主，34月为高峰。,发病机制,一、普通型病原菌鼻咽部 无症状携带者 隐性感染上呼吸道炎症 上感期血液 败血症 败血症期菌血症 脑脊髓膜 脑脊髓膜炎 脑膜炎期细菌被清除 炎症吸收好转 恢复期,发病机制,二、暴发型流脑1 休克型 细菌繁殖 内毒素,小血管痉挛 微循环障碍DIC 多器官功能衰竭,休克,2 脑膜脑炎型 细菌繁殖
3、 内毒素,脑血管痉挛 水肿 充血、出血,脑疝 形成,病 理 改 变,上呼吸道感染期 局部炎症 败血症期 血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血-出血点、瘀班 脑膜炎期 软脑膜和蛛网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高 脑膜脑炎型 脑实质损害、脑疝形成,右侧脑室扩张,临床表现,临床类型,普通型 约占90%左右 暴发型 轻型 慢性败血症型,临床表现,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,潜伏期110日，一般23日。 由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。,临床表现,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,上呼吸道感染期 大多无
4、症状、部分可有： 低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多 容易误诊 鼻咽拭子培养阳性,临床表现,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,败血症期 感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠 皮疹( 70%）皮肤粘膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。 部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。,临床表现,流脑典型的出血性皮疹,临床表现,普通型 上感期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,脑膜炎期 多与败血症期症状同时出现，持续25天 发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状:颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性脑
5、炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍,临床表现,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,恢复期 体温下降； 瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合； 颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；,临床表现,暴发型 休克型 脑膜脑炎型 混合型,多见于儿童。 起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。,临床表现,暴发型 休克型 脑膜脑炎型 混合型,休克型 严重毒血症 大片坏死性紫癜； 顽固性休克 弥漫性血管内凝血（DIC）； 脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常； 血培养阳性。,临床表现,坏死性紫癜 炎性血管内 血栓形成 皮肤深部溃疡,临床表现,暴发型 休克型 脑膜脑炎型 混合型,脑膜脑炎型 脑实质损
6、害严重：昏迷 脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝 呼吸衰竭 局限性神经系统定位体征 CSF改变,临床表现,暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型,混合型 严重全身毒血症症状 顽固性休克、大片瘀斑 脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝 预后极其严重,临床表现,轻型与 不典型,轻型流脑 仅有瘀点瘀斑 儿童流脑 不典型 老年流脑：上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高，WBC可不高。,临床表现,慢性败血症型,少见，多为成人 病程迁延 以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征。 血培养可阳性。,临床表现,慢性败血症型皮疹散在分布的斑疹、丘疹、瘀点,诊断与鉴别诊断,诊断依据,流行
7、病学史: 冬春季节，儿童多见 临床特征: 实验室检查 血象: 白细胞1020109，中性占8090% CSF:呈化脓性改变： 外观混浊或脓样，压力200mmH2O；白细胞1109，蛋白明显增高，糖和氯化物降低,诊断与鉴别诊断,细菌学检查瘀点或CSF涂片革兰染色检查细菌(重要性)血或CSF培养；确诊方法 抗原抗体检查 特异性抗原抗体检测 核酸检测 用PCR方法,诊断依据,诊断与鉴别诊断,中枢神经系统感染的诊断,三征 结合膜充血 腓肠肌压痛 浅表淋巴结肿大、 疼痛,感染？ 中枢神经系统疾患？ 脑膜或脑实质感染？ （如与其它化脑、结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别） 如何确定？,治疗：普通型,一般治疗
8、按呼吸道传染病隔离强调早期诊断，及时发现病情变化；做好护理，预防并发症； 保证足够的液体量及电解质。 对症治疗降温、镇静、脱水降颅压。 原体治疗 早期、足量、敏感、透过血脑脊液屏障的抗菌药物。,病原治疗,高度敏感，杀菌药物，炎症时仅透过10%30%，需大剂量，成人每日20万U/Kg /日，儿童2040万U/Kg/日，连续 57天。尤适于败血症患者。 作用机制？ 为什么需大剂量？,青霉素首选,病原治疗：,氯霉素 抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑脊液屏障（为血药浓度的30%50%）。 成人23 g/d,儿童50mg/kg/d, 分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服。 疗程57days。 不良
9、反应：骨髓抑制、再障，不作首选！ 如何观察氯霉素不良反应。,病原治疗,磺胺药 磺胺嘧啶（SD) + TMP 成人首次分别为1.6g及0.2g，以后每日2次每次分别为1.2g及0.15g 儿童剂量每日分别为76mg100mg/kg及510mg/kg 复方新诺明（SMZ+TMP） 剂量同上,病原治疗：,头胞菌素 杀菌剂，易透过血脑屏障，不良反应小； 头胞噻肟或头胞曲松，成人2g/d，儿童50100mg/kg/d，头胞噻肟 q6h，头胞曲松 q12h； 缺点：价格昂贵； 适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺药的病人。,对症治疗,高热：物理降温及退热药； 颅高压：脱水降颅压 20甘露醇12g/Kg/次，
10、儿童0.25g/Kg/次，每46小时1次。,暴发型流脑休克型的治疗,尽早抗菌药物治疗（青霉素等）。 抗休克治疗： 扩容纠酸，血管活性药物（654-2，0.3-0.5mg/kg/次，甚至1.0 mg/kg/次，1015分钟一次，多巴胺）。 肾上腺皮质激素（重症短期使用3天以内） 抗DIC治疗（出血明显、血小板减少）肝素每次0.5-1mg/kg，46小时重复一次。 保护重要脏器。,暴发型流脑脑膜脑炎型的治疗,尽早抗菌治疗（青霉素、磺胺、三代头孢等） 减轻脑水肿，防止脑疝：及时脱水降颅压;20%甘露醇和50%GS。 肾上腺皮质激素（重症短期使用DXM），1020mg/kg/d，儿童0.2-0.5 m
11、g/kg/d，iv。 呼吸衰竭 吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂 高热及惊厥 物理降温与药物降温，及早使用镇静剂。,预防,隔离治疗病人 搞好环境卫生，保持室内空气流通 疫苗接种 脑膜炎球菌A群多糖菌苗。 药物预防：对密切接触者 SMZco2g/d,儿童 50100mg/kg/d3天;,常用抗菌药物的脑脊液通透性,易透入 炎症时可达 炎症时可达 不易透入有效浓度 一定浓度 氯霉素 青霉素类 万古霉素 两性霉素 SD SMZ 喹诺酮类 丁卡 庆大 林可 甲硝唑 头孢呋辛 METIM 克林霉素 INH RFP 头孢三代 ERYTHRO,鞘内给药,抗菌药物 成人 儿童 万古霉素 1020mg 1
12、5mg 庆大霉素 515mg 1/2成人量 阿米卡星 25mg 1/101/2成人量 两性霉素B 0.025mg 0.10.5mg渐增至1mg,病例讨论一,李, 男性, 36岁, 长沙人, 务农, 因畏寒发热, 头痛, 身痛3天,于2002年12月26日急症抬送入院。患者于3天前突起畏寒发热, 体温38-39, 伴有一身痛, 腰痛，当地医院按上感治疗, 服用APC银翘片病情无好转。 26 日晨上厕所时昏倒一次, 病后食量减少, 卧床休息, 大便稀水样, 未见粘液,2-3次/日, 伴有脐周隐痛, 无里急后重, 小便量减少。病前体健, 当地有类似患者。,病例讨论,体查: T 38, P 100次/
13、分, R 20次/分, BP 60/50mmHg，急性病容, 神清, 球结合膜充血, 颈软, 腋下皮肤可见出血点数个, 咽部充血，心律齐100次/分, 未闻及杂音,肺(-), 腹软, 肝脾未扪及, 脐周轻压痛,克布氏征(-), 膝腱反射正常。 血常规: Hb 160g/L, WBC 12 109/L, N 0.78, L 0.22, Pt 70109/L, 大便常规: WBC 0-1/HP, 尿常规:蛋白(+), 镜检正常。,病例讨论,1. 你考虑什么病可能性最大, 论断依据是什么? 2. 需进一步作哪些检查明确诊断? 3. 入院处理如何?(写出治疗原则),病例讨论二,女性, 16岁, 因发热
14、4天后皮肤巩膜黄染7天, 于2003年3月15日扶行入院。患者于3月4日受凉后发热, 体温39左右, 伴有头痛咽痛, 身痛乏力, 食减退, 恶心, 上腹部胀痛及右上腹隐痛, 曾诊断为“上感” 及胃病, 给以银翘片及胃舒平治疗, 天后热退, 精神食欲稍好转，但旁人发现皮肤黄染, 病后大便稀, 无粘液, 无明显里急后重, 二日前大便呈黄白色, 现已呈黄色, 病后小便呈黄色, 渐变为浓茶样, 量中等，无皮肤搔痒及咳嗽吐痰等症状, 无出血倾向。 既往体健, 其母HBsAg(+), 无长期服药史, 未到过湖区, 同学中有类似患者多人。,病例讨论,查: T 37, P 70次/分, R 20次/分, BP100/70mmHg，发育营养可，皮肤巩膜明显黄染, 皮肤未见出血点, 肝掌及蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，颈软，心肺正常, 腹软，肝在肋下1.5cm，质软，压痛，表面光滑，脾可及0.5cm，质软，压痛, 胆囊区无压痛, 肾区无叩痛, 膝反射存在, 病理征(-)化验：血常规正常。尿蛋白(-), 镜检正常, 尿胆原(-), 粪常规正常。肝功能：总胆红素104mol/L，直接胆红素65mol/L，ALT 200u/L, HBsAg(-), 抗HBs(+),病例讨论,1. 你考虑什么病可能性大? 2. 如何进一步检查以确定诊断? 3. 治疗原则是什么? (包括隔离、饮食、药物),
