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1、2011-12-16,病史介绍治疗经过药物治疗分析总结,患 者：女性，73岁 主 诉：反复腹痛伴恶心呕吐1月，加重3天 现病史： 1月前出现腹痛及恶心呕吐，当地医院对症治疗后好转。 3天前出现腹部剧烈疼痛，恶心呕吐，呕吐呈喷射状，排气排便停止，就诊医大一院，立位腹平片检查考虑肠梗阻，腹部超声提示肝脏多发转移瘤,11月14日收入我院中医科。,既往史： 高血压病史20余年，最高180/100mmHg，现口服硝苯地平控释片降压，血压控制尚可。 冠心病、陈旧性心梗病史6年余，目前仍偶有胸闷、气短症状； 曾行卵巢切除手术。,11月25日全麻下行姑息性右半结肠切除术 术中可见结肠肿瘤与左肝下叶相粘连，剥离
2、组织，行姑息性手术； 手术时长：09:10-11:20（130min）； 手术失血约200ml，补充悬浮红细胞2U。,药物治疗 抗感染治疗 营养及支持治疗 术后对症：止咳化痰、止血、止吐 抑酸抑酶 调节免疫 保肝,结直肠围术期预防感染用药知识点 类切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。 用药原因：由于胃肠道存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 易感菌群：G-肠杆菌科细菌，即大肠埃希菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等，在下消化道还有厌氧类杆菌。,结直肠围术期预防感染用药知识点 建议用药：二代头孢或
3、头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑。 给药方法：术前0.52小时内给药；如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂（头孢曲松除外）； 总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 感染高危因素手术：高龄、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、休克(包括术前、术后或术中发生)、特殊肥胖病人、身体远位存在感染病灶等。,外科手术部位感染 （surgical site infection SSI） 切口浅部感染 感染发生在手术后 30天以内，仅涉及切口的皮肤或皮下组织，并符合下列
4、条件之一： 1、切口浅层组织有化脓性液体。 2、从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体。 3、至少有下列感染的症状或体征之一：疼痛、触痛、局部肿胀、发红、发热和外科医生将切口浅层组织打开（切口细菌培养阴性则除外） 。 4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口浅层组织的 SSI。,-外科手术部位感染预防指南,外科手术部位感染（SSI） 切口深部感染 感染发生在手术后 30天以内（无植入物）或 1年以内（有植入物） ，感染与外科手术有关，以及感染涉及到切口的深部软组织（如筋膜和肌层） 。并符合下列条件之一： 1、从切口深部引流出脓液但不是来自器官/腔隙部分。 2、切口深部组织自行裂开或由外科医
5、生打开。同时病人具有下列症状或体征之一：发热（38） ；局部疼痛或肿胀（细菌培养阴性则除外） 。 3、经直接检查、再次手术、病理学或影像学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据。 4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口深部组织的 SSI。,-外科手术部位感染预防指南,外科手术部位感染（SSI） 器官/腔隙感染 感染发生在手术 30 天内（无植入物）或发生在 1 年内（有植入物） ，且感染与手术有关。 除切口以外的任何解剖部位，只要是手术操作过或打开过，同时符合下列条件之一： 1、另行戳口放置于器官/腔隙的引流管中有化脓性引流物。 2、从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。 3、经直
6、接检查，再次手术、病理学或影像学检查发现有脓肿或感染的其它证据。 4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为器官腔隙 SSI。,-外科手术部位感染预防指南,手术部位感染的细菌学 我国手术部位感染前三位细菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。 手术切开胃肠道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌（如肠球菌），在结直肠还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）。,抗菌药物选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,治疗效果,微生物学 抗菌机制 抗菌谱 耐药性,药代动力学 吸收、分布、 代谢、排泄 给药方案,药效学 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 组织渗透 抗菌时效,临床效果 细菌清除
7、 患者依从性 耐受性 价格,重症感染抗生素用法策略,猛打早停 Hit hard and stop early,Nikole MS.Current Opinion in Infections Diseases, 2007,20:177-181,亚胺培南西司他丁：0.5g bid 及1g bid,图1：患者WBC及GR变化趋势图,11月26日 术后第一天复查，二值均升高，可以考虑应激反应,11月29日 术后第四天复查， WBC无明显变化， GR明显升高，换药可见脓液，可闻及腥臭，提示感染已经存在，取术区分泌物送检。,11月30日 更换为异帕米星,12月2日 晚18:00，自诉术区疼痛难忍，药敏回报
8、，更换为亚胺培南西司他丁钠,12月4日 晚22:00，主诉切口及右下腹疼痛难忍，查体可扪及右下腹肿物，急查超声及CT，行清创引流术,12月5日 清创引流术后，WBC明显下降。,12月6日 更换抗生素为头孢曲松,12月12日 头孢曲松应用1周，血象逐渐好转,注：每日测量体温至少4-6次，取最高两次的平均值,莫西沙星 异帕 亚胺培南 头孢曲松,莫西沙星的应用是否合理？,喹诺酮类药物抗菌谱较广，体内分布好，组织浓度较高，半衰期较长。喹诺酮类在我国细菌耐药严重，除泌尿系统外，不得作为其他系统的围手术期预防用药。 eg.在我国，肠杆菌科细菌尤其是大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率很高，在大城市、大医院普遍超
9、过60,莫西沙星为第四代喹诺酮类，耐药性较同类药物稍轻，但为了长远考虑，不宜用于预防感染。,感染出现后，莫西沙星更换为异帕米星是否合理？,异帕米星 抗菌谱：G-杆菌及葡萄球菌杀菌剂，可覆盖大肠杆菌 有持久的PAE作用，一日给药一次 耳肾毒性：同类中最低，已降至临床安全水平,感染进一步加重，药敏结果回报后，换用亚胺培南西司他丁是否合理？,碳青霉烯类抗生素,厄他培南：不适合院内感染,碳青霉烯类抗生素,临床药师建议，1g，bid 但医生应用0.5g，bid，应用三天后改为1g，bid。,清创引流术后，感染症状好转，换用头孢曲松是否合理？,从抗菌强度：根据近年国内多项监测报告，覆盖面广的抗菌药依次是亚
10、胺培南、头孢吡肟、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等。选用的方案应有强的抗菌力度，剂量要足够，使用时间应在7d以上。,从细菌耐药性：尽管大肠杆菌对第三代头孢菌素敏感，但因其具有可诱导的广谱-内酰胺酶，治疗时应采用亚胺培南或氨基糖苷类药，而不是第三代头孢菌素。,清创引流术后，感染症状好转，换用头孢曲松是否合理？,从药物分布：亚胺培南的分布容积Vd=16.4L,头孢曲松Vd=712L。从Vd参数上看，亚胺培南的组织分布更广泛，更易到达腹部切口位置发挥杀菌作用。 从主要适应症：头孢曲松：脓毒血症（Vd小）、脑膜炎（透过BBB）、腹部感染等亚胺培南：腹腔内感染（Vd大、腹
11、膜内药物浓度最高）、下呼吸道感染、妇科感染、败血症等。,头孢曲松应用7天后，患者体温37左右，WBC10.9109/L，GR81.4%，此时停药是否正确？,停药时，体温波动在正常范围内，WBC仍略高于正常,总结：抗菌药物调整原则 在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则。 临床效果好的，不应轻易放弃原有方案； 治疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策，例如加大剂量或增加给药次数以加强抗菌力度，联合用药以加大对细菌的覆盖面，选用能在感染组织中形成较高浓度的抗菌药物，可疑合并真菌感染时进行抗真菌经验治疗等。 要特别注意是否存在必须进行干预的外科情况，积极寻找感染灶，必要时进行
12、引流、清创或其他外科处理。,莫西沙星的应用是否合理？,喹诺酮类药物抗菌谱较广，体内分布好，组织浓度较高，半衰期较长。 鉴于喹诺酮类优点，过去几十年得到广泛使用，耐药情况越来越重。 喹诺酮类在我国细菌耐药严重，除泌尿系统外，不得作为其他系统的围手术期预防用药。 eg.在我国，肠杆菌科细菌尤其是大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率很高，在大城市、大医院普遍超过60,莫西沙星 moxifloxacin 喹诺酮 quinolone 抗菌谱 antibacterial spectrum 体内分布 in vivo distribution 组织浓度 tissue consentration 泌尿系统 urina
13、ry system 围术期预防 perioperative prophylaxis 肠杆菌 enteric bacilli 大肠杆菌 E.coli,感染出现后，莫西沙星更换为异帕米星是否合理？,异帕米星 抗菌谱：G-杆菌及葡萄球菌杀菌剂，可覆盖大肠杆菌 有持久的PAE作用，一日给药一次 耳肾毒性：同类中最低，已降至临床安全水平,莫西沙星 moxifloxacin 异帕米星 isepamicin G-杆菌 G negative bacilli 葡萄球菌 staphylococci 耳肾毒性 oto-renal toxicity 氨基糖苷类 aminoglycosides,亚胺培南 抗菌谱：各种G
14、+球菌、G-杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性 用量：常规方法：每天1-2g，分3-4次给药中度感染：1g bid每天最多4g,感染进一步加重，药敏结果回报后， 换用亚胺培南西司他丁是否合理？,细菌培养 bacterial culture 亚胺培南 imipenem 碳青霉烯类 carbopenems G+球菌 G positive coccus G-杆菌 G negative bacilli 厌氧菌 anaerobic bacterium,清创引流术后，感染症状好转，换用头孢曲松是否合理？,从细菌耐药性：尽管大肠杆菌对第三代头孢菌素敏感，但因其具有可诱导的超广谱-内酰胺酶，治
15、疗时应采用亚胺培南或氨基糖苷类药，而不是第三代头孢菌素。,清创术 debridement 细菌耐药 bacterial drug resistance 头孢菌素 cephalosporins CEPs 氨基糖苷类 aminoglycosides 超广谱-内酰胺酶 ESBLs 亚胺培南 imipenem 头孢曲松 ceftriaxone,总结：抗菌药物调整原则 在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则。 临床效果好的，不应轻易放弃原有方案； 治疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策，例如加大剂量或联合用药均可增强疗效； 要特别注意是否存在必须进行干预的外科情况，积极寻找感染灶，必要时进行引流、清创或其他外科处理。,清创术 debridement 引流 drainage,
