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1、结、直肠及肛管疾病,南京大学附属鼓楼医院普外科 姚永忠,解剖概要,结肠（colon） 盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠 三个解剖标志：袋、带、垂 长约150 cm 直肠（rectum） 上接乙状结肠，下接肛管，长1215cm 以腹膜返折为界：上段直肠、下段直肠 肛管（anal canal） 齿状线至肛缘，长34cm,肛管解剖,解剖概要,齿状线（dentate line）的重要临床意义,解剖概要,肛门括约肌系统（anal sphincter system） 肛门内括约肌（internal anal sphincter） 不随意肌，环绕肛管上2/3，自主神经支配 肛门外括约肌（externa
2、l anal sphincter） 随意肌，围绕肛管下1/3，分皮下部、浅部、深部 肛提肌（levator ani muscle） 随意肌，分耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌,解剖概要,直肠肛管周围间隙 骨盆直肠间隙 直肠后间隙（骶前间隙） 坐骨肛管间隙 肛管周围间隙,生理概要,结肠有消化、吸收、储存、分泌、排泄功能 直肠有排便、吸收、分泌功能。 平时直肠内无粪便，肛管关闭。 粪便进入直肠，排便反射，通过复杂而协调的生理反射，完成排便过程。,检查方法,检查体位 左侧卧位（left lateral position） 膝胸位（knee-chest position，genupectoral p
3、osition） 截石位（lithotomy position） 蹲位（squatting position） 弯腰前俯位 俯卧位（prone position）,left lateral position,knee-chest position,lithotomy position,squatting position,prone position,检查方法,视诊 以双手拇指或示、中、环三指分开臀沟 查看：红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痣、肿块、直肠粘膜脱垂等,检查方法,直肠指诊（digital examination of rectum; rectal touch） 肛周有无肿块、压痛
4、、疣状物、外痣。 测试肛管括约肌松紧度。 肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块、狭窄，肿块大小、形状、位置、硬度、活动度。 检查毕，查看指套有无血迹、粘液。,辅助检查,肛门镜检查（anoscopy） 乙状结肠镜检查（simoidoscopy） 纤维结肠镜检查（colonoscopy） 影像学检查 直肠肛管功能检查,常用肛门镜,常见的直肠、肛管疾病,直肠肛管周围脓肿 临床表现 肛瘘 分类、典型的症状 肛裂 “三联征”、典型的临床表现 痔 分类、临床分期,结、直肠癌,Cancer of colon and rectum,解剖概要(1),解剖概要(2),解剖概要(3),流行病学,常见的恶性肿瘤之一 肺癌、
5、胃癌、肝癌、大肠癌 与西方人相比有三个特点 直肠癌发病率高 低位直肠癌比高位直肠癌多 年轻人比例较高 我国结肠癌发病率逐年上升，已超过直肠癌，其中右半结肠发病率增长更明显 癌肿好发部位依次为： 直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠,病因,环境因素 饮食习惯 高蛋白、高脂肪、低纤维 动物蛋白高温烹调的热解产物 肠道细菌：厌氧菌分解胆汁酸、胆固醇 化学致癌物质：亚硝胺、吸烟 内在因素 基因突变 原癌基因、抑癌基因 抑癌基因突变可能是家族性大肠癌的根本原因 癌前病变 腺瘤 慢性结肠炎,病理（1）,大体分型 溃疡型（最多见） 局限溃疡型 浸润溃疡型,肿块型（隆起型、菜花型） 浸润狭窄型（硬癌、
6、浸润型）,病理（2）,组织学分类 腺癌 管状腺癌 乳头状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌（细胞内粘液） 腺鳞癌（腺棘细胞癌）：见于直肠、肛管 鳞癌：见于直肠、肛管 未分化癌 类癌,病理分级,癌的恶性程度 按细胞分化程度分4级 I级：高分化，低恶性，75%以上癌细胞分化良好 II级：中分化，一般恶性，25%75%癌细胞分化良好 III级：低分化，高恶性，癌细胞分化良好者25% IV ：未分化癌,直肠癌Dukes分期,A期 限于直肠壁内，未穿出深肌层，无淋巴结转移 B期 侵及浆膜，可侵入浆膜外或肠外，能整块切除，无淋巴结转移 C期 淋巴结转移 C1 附近肠旁及系膜淋巴结转移 C2 系膜根部淋巴结转移，能
7、切除 D期 远处器官转移、局部广泛浸润、淋巴结广泛转移不能切除,扩散和转移,直接浸润： 肠壁深层、环状浸润、延纵轴浸润 淋巴转移：主要途径 结肠癌（四组淋巴结） ： 结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结 中央淋巴结 直肠癌（三个方向）： 向上直肠上动脉、腹主动脉周围淋巴结 向下肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结、髂内动脉淋巴结 向侧方直肠下动脉旁淋巴结、髂内淋巴结 血行转移：门静脉 种植转移：腹腔内播散 神经鞘传播：直肠癌可浸润神经周围,临床表现,右半结肠癌 腹痛 70%80%有腹部隐痛，可有肠梗阻表现 贫血 肿瘤坏死、慢性失血 腹部肿块 常见症状,临床表现,左半结肠癌 便血、粘液血便 占70%以
8、上 腹痛 60%出现隐痛，可有肠梗阻表现 腹部肿块 40%左下腹包块,临床表现,直肠癌 直肠刺激症状 便意频繁、排便习惯改变、肛门下坠感、排便不尽感 肠腔狭窄症状 大便变细、变形，肠梗阻症状 癌肿破溃感染症状 大便表面带血及粘液，甚至脓血便,诊断,大便潜血检查：普查、初筛手段 肿瘤标记物：CEA 直肠指诊：最重要的方法 内镜检查：定位、定性 影像学检查 钡剂灌肠 CT 腔内超声 MRI 其他 女性：阴道检查、双合诊检查 男性：膀胱镜检查,直肠癌3P检查：,直肠指诊Palpation,直肠镜检查Proctoscopy,活组织检查 Punch biopsy,外科治疗,手术切除是主要治疗方法 切除范
9、围 结肠癌：包括肿瘤在内的两端肠管，距肿瘤10cm，切除区域的全部系膜，并清扫主动脉旁淋巴结 直肠癌：包括癌肿在内的两端足够肠管，低位直肠癌的下切缘距肿瘤3cm以上，系膜、周围淋巴结及受侵组织 全直肠系膜切除术（total mesorectal excision, TME）,结、直肠癌内镜治疗,电切 套圈切除 粘膜切除 经肛内镜显微外科手术,右半结肠切除术 (right hemicolectomy),盲肠部肿瘤,肝曲部肿瘤,右半结肠切除术,横结肠切除术 (transverse colon resection),左半结肠切除术 (left hemicolectomy),左半结肠切除术,结肠脾曲肿
10、瘤,降结肠肿瘤,乙状结肠肿瘤,直肠癌手术,直肠癌局部切除术 全直肠系膜切除术（TME） 姑息性手术 减负荷手术 肝转移癌切除术,直肠癌局部切除术,完整切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁 适应症 肿瘤位于直肠中下段 2cm、30%周径 隆起型 位于粘膜下层，未及肌层 高、中分化腺癌 手术入路 经肛途径 经骶后途径 经前路括约肌途径,腹会阴联合直肠癌切除术(Miles 手术） （abdominoperineal resection),直肠低位前切除术（Dixon 手术） （low anterior resection),腹会阴联合直肠癌切除术,直肠低位前切除术,直肠前切除手工吻合,直肠前切除吻合器吻合,Hartmann 手术,结肠造口,其他手术,经腹肛拖出式直肠癌切除术 Miles术+肛门括约肌成形术 腹腔镜下手术 后盆腔脏器清扫术 全盆腔脏器清扫术,辅助治疗,化疗 术前化疗 术中化疗 术后化疗 放疗 根治术后的辅助治疗 姑息治疗 晚期肿瘤治疗 其他辅助治疗 免疫治疗、生物治疗、基因治疗等,预后,结肠癌根治术后5年生存率6080 直肠癌根治术后5年生存率5070 Dukes A期患者5年生存率可达90以上,
