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1、,子宫颈癌,外阴癌,子宫肌瘤,子宫内膜癌,卵巢肿瘤,子宫颈癌,子 宫 颈 癌,Carcinoma of cervix,课时目标,掌握宫颈癌的病理特点、早期的临床表现。熟悉宫颈癌的病因、“三早”、晚期临床表现、普查及确诊方法、治疗原则及护理措施。了解宫颈癌的转移途径、预后。,一、概述 introduction,发病年龄 病死率, 4055岁 6069岁又有一高峰年轻化趋势,女性癌症第一位,上海的早晨 围城 至高荣誉 世纪人生,二、病因 Etiology,早婚、早育，多产多育。 包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。 性交传染的病毒 HSV2（人类疱疹病毒型） HPV（人类乳头瘤病毒） C
2、MV（人类巨细胞病毒） 慢性宫颈炎 遗传因素 其它：环境、生活习惯、雌激素水平,早婚、早育，多产多育。 包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。 性交传染的病毒 HSV2（人类疱疹病毒型） HPV（人类乳头瘤病毒） CMV（人类巨细胞病毒） 慢性宫颈炎 遗传因素 其它：环境、生活习惯、雌激素水平,病因,子宫颈癌的发生与性生活有密切关 系，绝大多数宫颈癌患者为已婚妇女， 未婚患者极少见。 过早性生活或早婚妇女子宫颈癌发 病率显著增高。北京市宫颈癌防治协 作组报告岁以前结婚的患病率比 岁组高倍，比岁以 后结婚者高倍。 宫颈癌的发生率随产次增加而递增， 胎以上比胎的妇女高倍 以上。安徽报告生育
3、胎以上者，宫 颈癌患病率比胎以下的高倍。,早婚、早育，多产多育。 包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。 性交传染的病毒 HSV2（人类疱疹病毒型） HPV（人类乳头瘤病毒） CMV（人类巨细胞病毒） 慢性宫颈炎 遗传因素 其它：环境、生活习惯、雌激素水平,病因,流行病学研究证明，犹太 妇女的子宫颈癌发生率也很 低,其他如穆斯林妇女中宫颈 癌发生率亦较低。国外有人曾用人类包皮垢 诱发小鼠子宫颈癌获得成功。高危男性：有阴茎癌、前列腺癌或前妻曾患宫颈癌。,早婚、早育，多产多育。 包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。 性交传染的病毒 HSV2（人类疱疹病毒型） HPV（人类乳头瘤病
4、毒） CMV（人类巨细胞病毒） 慢性宫颈炎 遗传因素 其它：环境、生活习惯、雌激素水平,病因,血清学研究发现，在子宫颈 癌患者中，疱疹型病毒的抗 体阳性率高达左右，而 正常妇女阳性率仅。女性生殖道有型疱疹病毒 感染患者宫颈癌的发生率较对 照组高倍。,早婚、早育，多产多育。 包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。 性交传染的病毒 HSV2（人类疱疹病毒型） HPV（人类乳头瘤病毒） CMV（人类巨细胞病毒） 慢性宫颈炎 遗传因素 其它：环境、生活习惯、雌激素水平,病因,根据林巧稚等分析，有 宫颈糜烂的妇女，宫颈癌 发生率为，显 著高于无宫颈糜烂妇女的 。,早婚、早育，多产多育。 包皮垢中
5、的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。 性交传染的病毒 HSV2（人类疱疹病毒型） HPV（人类乳头瘤病毒） CMV（人类巨细胞病毒） 慢性宫颈炎 遗传因素 其它：环境、生活习惯、雌激素水平,病因,百变女郎 梅 艳 芳,早婚、早育，多产多育 包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。 性交传染的病毒 HSV2（人类疱疹病毒型） HPV（人类乳头瘤病毒） CMV（人类巨细胞病毒） 慢性宫颈炎 遗传因素其它：环境、生活习惯、雌激素水平等,病因,环境：污染、射线、毒物生活习惯：吸烟、酗酒雌激素：过高社会经济状况和精神刺激,病 因（归纳）,早婚、早育，多产多育。 包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变
6、为致癌物质。 性交传染的病毒 HSV2（人类疱疹病毒型） HPV（人类乳头瘤病毒） CMV（人类巨细胞病毒） 慢性宫颈炎 遗传因素 其它：环境、生活习惯、雌激素水平,三、病 理 Pathology,组织学类型病理发展过程生长方式,病理,鳞状上皮细胞癌 占宫颈癌的 95% 可分为高分化、中分化及低分化鳞癌 好发于宫颈癌外口、鳞柱状上皮的交界处。,组织学类型,病理,鳞状上皮细胞癌,来源于覆盖宫颈管表面的颈管内腺体的柱状上皮，腺上皮增生为多层，异型细胞明显，核分裂相。,腺癌,占宫颈癌的5 好发于宫颈管柱状上皮或颈 管腺上皮 其类型有：粘液性腺癌、宫颈恶性腺癌、鳞一腺癌、 腺角化癌,组织学类型,病理,
7、典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌,病理发展过程,病理,不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌,底层细胞增生，多层，细胞分化不良，排列紊乱，核浆比例失常，核大小不等，染色深，核丝分型增多。 表层细胞分化成熟。 分为轻、中、重三度。,病理发展过程,不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌,鳞状上皮全层皆为癌细胞 基底膜完整，间质不受侵犯,病理发展过程,病理,不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌,癌细胞穿过基底膜而侵入间质。 浸润深度在5mm以内，间质不受侵犯。 无血管及（或）淋巴管侵犯。 癌灶无融合现象。,病理发展过程,病理,不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌,癌细胞穿过基底膜，侵入间质。 浸润深度
8、在3mm以上。 血管及（或）淋巴管侵犯。,病理,病理发展过程,外生型内生型溃疡型糜烂型颈管型,生长方式,病理,外生型内生型溃疡型糜烂型颈管型,乳头、菜花样赘生物。 组织脆，触及后易出血。,病理,生长方式,外生型内生型溃疡型糜烂型颈管型,癌灶向宫颈深部组织浸润。 宫颈肥大、硬，表面光滑 宫颈段膨大如桶状,病理,生长方式,外生型内生型溃疡型糜烂型颈管型,多见于晚期。 癌组织坏 死、脱落， 形成 火山口样病变。,病理,生长方式,外生型内生型溃疡型糜烂型颈管型,早期与慢性宫颈炎（宫颈糜烂）不易鉴别,病理,生长方式,外生型内生型溃疡型糜烂型颈管型,癌灶发生于宫颈管内,病理,生长方式,病 理（归纳）,组织
9、学类型 鳞癌多见，好发于子宫颈外口鳞-柱状上皮的交界处 病理发展过程 四个阶段：非典型增生、原位癌、镜下早期浸润癌、浸润癌 生长方式 主要四种方式：糜烂型、外生型、内生型、溃疡型,“三早”的意 义,四、转移途径 Routes of the spread,直接蔓延,淋巴转移,血行转移,直接蔓延,1 示子宫转移 2 示两侧宫旁转移 3 4 示晚期转移至骨盆壁、膀胱、直肠 5 示阴道转移,转移途径,最常见，发生于早期,淋巴转移,转移途径,发生于早期向子宫旁、宫颈旁或输尿管旁、腹股沟、腹主动脉旁淋巴结蔓延,血行转移,转移途径,常发生于晚期。 经血液循环转移至全身。,五、临床分期 Clinical st
10、aging,分五期,临床分期,0期 原位癌。,浸润前癌 宫颈上皮内瘤样病变（CIS） 包括：不典型增生、宫颈原位癌,0期 原位癌。期 病灶局限于宫颈。,a：宫颈临床前癌，指仅由显微镜诊断者。 b：超过a 范围而不论其临床可见与否。,临床分期,0 期 原位癌。期 病灶局限于宫颈。期 病灶超过宫颈，阴道浸润未达下13，宫旁浸润未达盆壁。,a ：侵犯阴道但无宫旁浸润。 b ：侵犯宫旁但末达盆壁。,临床分期,0 期 原位癌。期 病灶局限于宫颈。期 病灶超过宫颈，阴道浸润未达下13，宫旁浸润未达盆壁。 期 阴道浸润达下下13 ，宫旁浸润未达盆壁。,a：侵犯阴道下/3 b：侵犯盆壁，癌症与盆壁间无空隙。,
11、临床分期,0 期 原位癌期 病灶局限于宫颈期 病灶超过宫颈，阴道浸润未达下13，宫旁浸润未达盆壁 期 阴道浸润达下下13 ，宫旁浸润未达盆壁 期 骨盆外或临床上膀胱或直肠粘膜已 波及,a 膀胱或直肠粘膜受累。 b 盆壁以外的远处器官转移,临床分期,临床分期（归纳）,六、临床表现 Clinical Characteristics,生理方面 心理社会方面,生理方面,a期前无自觉症状及体征。,典型症状及体征,临床表现,症 状 Symptoms,阴道流血早期多为接触性出血，以后可呈不规则出血， 甚至大出血。糜烂型及外生型较早出现接触性出血。,临床表现,症 状 Symptoms,阴道流血,临床表现,阴道
12、排液 多在出血之后。 早期为浆液性，而后可出现脓性或米汤样分泌物，有恶臭。,症 状 Symptoms,疼痛 多发于晚期，由于盆壁、闭孔神经、腰骶神经受累所致其他下肢水肿、泌尿系统症状、恶病质等,临床表现,阴道流血,阴道排液,体 征 physical sign,根据其病理生长方式和临床分期的不同而出现不同的体征。如：息肉状或乳头状突起、赘生物宫颈肥大、质硬、呈桶状癌性溃疡妇检可扪及两侧宫旁组织增厚、变硬，结节状，有时形成冰冻骨盆。,临床表现,息肉状或乳头状突起、赘生物宫颈肥大、质硬、呈桶状癌性溃疡妇检可扪及两侧宫旁组织增厚、变硬，结节状，有时形成冰冻骨盆。,临床表现,根据其病理生长方式和临床分期
13、的不同而出现不同的体征。如：,体 征 physical sign,心理社会方面,临床表现,巨大的心理应激：阴道排液、癌性瘘管的形成癌症为绝症，在检查确诊后病人一般将经历疑虑、恐惧、悲观、认可、失望或乐观五个心理变化期。自我形象及角色功能缺陷：手术范围大，术后恢复所需时间长。,七、治疗(Treatment)原则,手术为主，配合放疗和化疗。手术治疗 适用于期和期病人。一般采用子宫根治术加盆腔淋巴结清扫。放射治疗：适用于年老、严重并发症、或 期 以上不能手术的病人。分为腔内和体外照射两种方法。如：直线加速器、60Co、137Cs。手术加放射治疗：用于癌灶较大、先行放疗再行手术治疗，或手术后疑有转移者
14、。,不典型增生 轻度：按炎症处理，半年随访刮片和必要时再活检。 中度：物理治疗，术后每半年复查一次。 重度：多主张子宫全切，对有生育要要求者可行锥切并密切观察。,治疗原则,原位癌 全切（保留卵巢）或切除阴道上12厘米。镜下早期浸润癌 扩大全切浸润癌 手术、放疗、化疗。,病例,患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。 女性，36岁，同房后阴道出血5个月。,八、护理(nursing)评估,病史 身体评估 症状 体征 辅助检查： 子宫颈组织细胞学检查 宫颈活检 碘试验 其他：阴道镜检查、氮激光肿瘤固有荧光诊断法 心理社会评估
15、,病 史,病因好发年龄,护理评估,早婚、早育，多产多育； 包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质； 性交传染的病毒； 慢性宫颈炎； 遗传因素； 其它：环境、生活习惯、雌激素水平。,病 史,病因好发年龄,护理评估,4055岁,身体评估（症状）,早期典型症状晚期症状,护理评估,接触性出血,身体评估（症状）,早期典型症状晚期症状,护理评估,阴道流血 阴道排液 疼痛,身体评估（体征）,全身检查 左锁骨上淋巴结、恶病质等妇科检查 窥阴器检查 双合诊 三合诊,护理评估,息肉状或乳头状突起、赘生物宫颈肥大、质硬、呈桶状癌性溃疡妇检可扪及两侧宫旁组织增厚、变硬，结节状，有时形成冰冻骨盆。,辅助检查,宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查,护理评估,子宫颈组织细胞学检查。 普查宫颈癌的最常用的方法。 操作方法 结果判定：巴氏细胞学诊断学诊断标准,级：正常 级：炎症 级：可疑癌 级：高度可疑癌 级：癌细胞,辅助检查,宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查,护理评估,钳 取,取材部位：病变区宫颈外口3、6、9、12点处碘试验：不着色区阴道镜检：病变区,锥 切,辅助检查,宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查,护理评估,钳 取,锥 切,宫颈刮片多次（+），而宫颈钳取（一）。 方法：,宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查,
