2015ESC-感染性心内膜炎指南

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1、,感染性心内膜炎的管理 2015 ESC IE管理指南,徐莹莹 南昌大学第二附属医院 心内科,感染性心内膜炎(IE),IE 定义,是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴赘生物形成,受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎 瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物 菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖 病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用,IE流行病学,男女比例2:1女性患者预后差接受瓣膜置换术的概率相对小死亡率居高不下，仍高达16-25%合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40-75%，晚期为20-25%,年发病率

2、约3-10/10万人 风湿性瓣膜病比例下降 人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者上升 发病年龄有增加趋势 医源性获得性IE更为常见 因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加,感染性心内膜炎的微生物分布 ： G+ 占80%以上,ICE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci. Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medi

3、cal progress. JAMA. 2005;293:3012-3021.,金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 草绿色链球菌 牛链球菌 其他链球菌 肠球菌 其他 培养阴性,病原菌学变化 葡萄球菌位居首位,链球菌已退至第二位,其次为肠球菌,IE流行病学,2015 ESC IE管理指南,Eur Heart J. 2015 Aug 29,强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用。首次推荐建设包含多学科团队（心内科医生、心脏外科医生、感染科医生等）的转诊中心用于IE的管理。 对特定情况下 IE 管理的更新，包括 ICU 中、IE 合并癌症及消耗性（非细菌性）IE患者的诊疗建议等情况的管理。强

4、调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合仍强调只对高危人群进行抗生素预防。对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物治疗方案。,2015 ESC IE管理指南,highlight,2015 ESC IE管理指南,8,高危人群,必要条件,菌血症,基础心脏病,强调口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发感染,避免有创医疗检查和操作，严格无菌操作,高危人群预防性应用抗生素,IE预防,IE预防,IE预防,1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属 推荐术前 30-60 分钟应用阿莫西林或氨苄西林，成人 2 g / 儿童 50 mg/kg 口服或静滴 头孢唑啉或头孢曲松，成人 1 g / 儿童 50

5、 mg/kg 静滴 头孢氨苄，成人 2 g/ 儿童 50 mg/kg i.v 过敏者选用克林霉素，成人 600 mg/ 儿童 20 mg/kg 口服或静滴 不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物,抗菌药物的选择,IE预防,2. 非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗3. 心脏或血管手术：早期(1年）人工瓣膜感染最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌。预防性治疗应该在术前立即开始，如果术程延长，应重复应用至术后 48 小时停止4. 不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应用抗菌药物5. 医源性感染性心

6、内膜炎约占所有 IE 病例的 30% 无菌原则,抗菌药物的选择,IE预防,心内膜炎团队,1. 需要心内膜炎团队处理的患者类型复杂性 IE 患者，如心内膜炎伴有心力衰竭、脓肿、栓塞、神经系统并发症或先天性心脏病非复杂性 IE 患者虽未在治疗中心进行初始治疗，但其与治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊，如有需要可转入治疗中心,ESC 专家组强烈建议组建专业化团队在治疗中心对 IE 患者进行治疗,心内膜炎团队,2. 治疗中心的要求 可为患者随时进行检查，TTE、TOE、CT、MRI、核素显像可在患者的疾病早期随时进行心脏外科手术，尤其是复杂性 IE 患者治疗中心拥有多学科的专家，至少包括心内、心外

7、、麻醉、感染及微生物领域专家，如有可能，还应包括瓣膜疾病、先天性心脏病、起搏器、超声心动图、神经科专家以及神经外科手术及介入设备,心内膜炎团队,3. 心内膜炎团队的任务 应定期进行病例讨论、术前讨论，并制定相应随访计划根据当前指南和标准的治疗流程，选择抗菌药物治疗的类型、疗程及随访方式参加国际国内学术交流，公布中心的发病情况及死亡情况，并参与医疗质量改进及患者教育定期进行门诊随访,心内膜炎团队,诊断,1. 临床特点 千差万别，复杂多样 90 的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全身性症状 85 的患者存在心脏杂音 25 的患者诊断时合并有栓塞 存在发热和栓塞的任何患者均应考虑 IE 的可能

8、老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型。这部分患者和其他高危人群（CHD或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除 IE 或避免延误诊断,诊断,2. 实验室检查 可反映败血症的严重程度 但并不能诊断 IE 用于 IE 患者手术评分系统的相关的危险分层 包括胆红素，肌酐，血小板计数等,诊断,3. 影像学检查 TTE在 IE 的诊断、治疗中均起着关键作用 TOE在术前和术中均起重要作用 IE检查还应包括诸如 多层螺旋CT，MRI，18F- 氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET/计算机断层扫描（CT或其他成像技术,Bruun NE, Habib G, Thuny F, Sogaard P. Card

9、iac imaging in infectious endocarditis. Eur Heart J 2014;35:624632.,18F-FDG PET/CT 在 IE 诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的反应,诊断,诊断,4. 微生物诊断 血培养阳性IE 血培养阴性IE5. IE组织学诊断 病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是 IE 诊断的金标准 手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中，不添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室进行最佳恢复并鉴定微生物种类,诊断,确诊 符合2条主要标准 符合1条主要标准和3条次要标准 符合5条次要标准疑似诊断 符合1条主要标准和1条次要

10、标准 符合3条次要标准,预后评估,死亡率高，快速识别死亡高风险患者为扭转疾病病程提供机会 影响 IE 的预后因素 患者特征：高龄、PVE、DM、合并症 并发症：HF、CKD、卒中、脓毒血症 所感染的微生物：金葡菌、非HACEK-G-、真菌 超声心动图检查结果：瓣周并发症、严重左心瓣膜返流、低左室射血分数、肺动脉高压、重症瓣膜功能障碍,抗菌治疗：杀菌、早期、大量、长程,抗菌治疗,口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗,抗菌治疗,口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗,抗菌治疗,葡萄球菌IE抗菌治疗,抗菌治疗,葡萄球菌IE抗菌治疗,抗菌治疗,葡萄球菌IE抗菌治疗,抗菌治疗,血培养阴性IE抗菌治疗,抗菌

11、治疗,急性重症 IE 初始经验性抗菌治疗,抗菌治疗：补充建议,1. 氨基糖苷类抗菌药物用药指征和方式有所改变：目前不推荐用于治疗葡萄球菌感染性 NVE2. 仅当有植入异物感染时（如 PVE）才考虑使用利福平，抗菌药物有效治疗 3-5 天，菌血症消失，就可以开始用药 用药原理：利福平联合用药对游离/复制期细菌可能产生拮抗作用，对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及预防利福平耐药变异株的产生3. 推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎，使用奈替米星治疗PG敏感的口腔链球菌和消化链球菌，若当具备达托霉素用药指征时，给药时必须采用高剂量方案（每天1次，药量10 mg/kg），同时

12、联合第2种抗菌药物用药以增加抗菌活性、避免出现耐药性4. 现对于 IE 大多数抗菌药物治疗方案达成了共识，但是对于葡萄球菌感染性 IE 的最佳治疗方案以及经验性治疗方案仍存争议,抗菌治疗,环脂肽类抗生素，万古霉素之后第二代糖肽类抗生素 作用机制： 通过扰乱细胞膜对氨基酸的转运，从而阻碍细菌细胞壁肽聚糖的生物合成，改变细胞质膜的性质 通过破坏细菌的细胞膜，使其内容物外泄而达到杀菌的目的 细菌对达托霉素产生耐药性可能会比较困难,达托霉素,抗菌治疗：达托vs万古,欧洲注册研究显示达托霉素治疗IE成功率高,未进行手术的 左侧或右侧IE (n=196),总计 (n=378),右侧IE (n=92),左侧

13、IE (n=286),手术后左侧 或右侧IE (n=174),患者比例%,2006年-2010年间的欧洲注册研究，对3621名IE患者进行回顾性分析，其中378名接受达托霉素治疗，研究目的评估达托霉素对心内膜炎患者的疗效,Dohmen PM,et al. J Antimicrob Chemother 2013; 68:936942.,抗菌治疗：达托霉素,Levine DP在第10届国际心内膜炎和心血管感染研讨会上发表研究，研究显示，达托霉素治疗人工瓣膜心内膜炎的成功率达88%,Levine DP,et al. International Journal of Antimicrobial Age

14、nts.2009;33(2):33-34.,CoNS:凝固酶阴性金黄色葡萄球菌；其他包括链球菌、葡萄球菌、棒状杆菌；一项多中心观察性病例回顾研究，对52名人工心脏材料感染患者(可评估病例32例)进行研究，评估达托霉素对人工瓣膜心内膜炎患者的疗效,临床成功率%,抗菌治疗：达托霉素,高剂量达托霉素治疗CIED相关性感染性心内膜炎的病例汇总报告,患者比例%,结论：高剂量的达托霉素对于治疗葡萄球菌CIED相关感染性心内膜炎有着很高的微生物应答以及临床反应，可能是个的安全可靠的选择。,Durante-Mangoni et al ，HD Daptomycin in CIED Endocarditis d

15、CID 2012:54 (1 February) d 349,给药剂量中位数：8.3mg/kg 达托霉素疗程中位数：20天 退热及细菌清除中位数：4天,抗菌治疗：达托霉素,达托霉素肾安全性优于IE标准治疗方案1，且为妊娠B类药物2，在治疗瓣膜心内膜炎妊娠患者不会造成胎儿及患者不良后遗症3,P=0.004,肾功能不全发生率%,对246名金黄色葡萄球菌感染伴或不伴心内膜炎患者进行随机分组研究。124名患者接受每天每公斤注射6mg达托霉素；122名患者接受初始低剂量庆大霉素联合青霉素或万古霉素，比较两组患者的疗效及安全性；*:开始使用达托霉素,1.Fowler VG Jr,et al. N Engl

16、 J Med. 2006 Aug 17;355(7):653-65. 2.注射用达托霉素说明书. 3.Stroup JS,et al. Ann Pharmacother.2010 Apr;44(4):746-9.,（包括万古霉素组及半合成青霉素组）,抗菌治疗：达托霉素,IDSA:美国感染疾病协会；BSAC:英国抗菌化疗协会,1.Liu C,et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):e18-55. 2.Gould FK,et al. J Antimicrob Chemother. 2012 Feb;67(2):269-89. 3. Jonathan A.

17、T. Sandoe1* et al,J Antimicrob Chemother 2015; 70: 325359,合并症处理：IE手术时机,Kang 研究 针对存在较大赘生物IE患者，分early surgery(37) or conventional treatment (39） 随访中位数749天,Kang DH, Kim YJ, Kim SH, Sun BJ, Kim DH, Yun SC, Song JM, Choo SJ, Chung CH,Song JK, Lee JW, Sohn DW. Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. N Engl J Med 2012;366:24662473.,