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1、急性髓系白血病,的诊断和治疗进展1 11,世界卫生组织(WHO)AML分类,伴有重现性遗传学异常AMLAML伴有 t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO)AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22),(CBF/MYH11)APLAML伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RAR)及变异型AML伴有11q23(MLL)异常伴有多系病态造血AML继发于MDS或MDS/MPD无先期MDS或MDS/MPD治疗相关性AML和MDS烷化剂相关型拓扑异构酶抑制剂相关型(某些可为淋巴细胞型)其他型2,不另做分类的AML,AML 微
2、分化型AML 无成熟型AML 有成熟型急性粒单核细胞白血病急性原始单核细胞 / 急性单核细胞白血病急性红白血病（红系 / 粒单核系和纯红系白血病）急性巨核细胞白血病急性嗜碱粒细胞白血病急性全髓增殖症伴骨髓纤维化髓系肉瘤AML: 急性髓系白血病； APL: 急性早幼粒细胞白血病MDS: 骨髓增生异常综合征； MPD:骨髓增殖性疾病3,AML: WHO分类的特点 与FAB分类的区别,1. WHO分类综合白血病形态学、免疫表型、遗传学和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能使每一亚类 成为具有不同实验、临床、预后特点的特定病种。而FAB分类是简单的形态学分类。2. WHO分类中诊断AML的血或骨髓原始
3、细胞下限从FAB的30%，降为20%。4,3. 当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学 异常t(8;21) (q22;q22)、inv(16) (p13;q22)或,t(16;16) (p13;q22)以及t(15;17) (q22;q12)时，即使原始细胞20%,也应诊断为AML。4. 将伴有多细胞系病态造血的AML及治疗相关性AML和MDS,分别单独划分为WHO- AML分类的一个独立亚型。5,伴有重现性遗传学异常AML,约占AML的30%伴t(8;21), inv(16)或t(16;16), t(15;17)儿童、年轻成人多见；常为原发(无MDS病史);细胞形态学和遗传学异常高度相关；染色
4、体核型：易位、倒位；常有独特临床表现，治疗效果好。伴11q23(MLL)异常细胞形态学和遗传学异常缺乏相关性；多为原发，少数属治疗相关性(Topo抑制剂)。6,伴有多系病态造血AML,老年人多见； 又分为： 有先期MDS或MDS/MPD;无先期MDS或MDS/MPD; 诊断标准： a.治疗前血或骨髓原始细胞20%；b.髓细胞系中至少两系50%的细胞呈现病态造血； 染色体核型：缺失、复杂核型； 治疗反应差。7,治疗相关性AML和MDS,发病年龄偏高 又分：烷化剂相关性接受致突变剂56年内发病，患者2/3为MDS(常为RCMD),1/3为有多系病态造血的AML或RAEB, 细胞遗传学异常类似MDS
5、(5、7号异常多见),预后很差。Topo抑制剂相关性常 在使用 鬼臼毒素、阿霉素者发生，潜伏期23年，通常无先期MDS阶段，细 胞遗 传学有 11q23 异常、t(8;21)、inv(16)、t(15;17)等，预后与原发病者相似。8,不另做分类的AML,包括不符合前述三种亚群中任一诊断标准的AML;无法获得遗传学结果的AML。其多数亚型的定义、命名与FAB分类的相应病种相同，但关于急性红白血病和急 性全髓增殖症伴骨髓纤维化需做些说明。9,急性红白血病：分两型,红系/粒单核系白血病a.较多见，约占 AML的56%；b.骨髓红系前体细胞50%(ANC),原粒或原单20%(NEC);c.红系细胞有
6、明显的不成熟和病态造血；d.“伴多系病态造血AML,急性红系/粒单核系白血病”。 纯红系白血病(FAB无此型)a.很少见；b.骨髓红系前体细胞80%(ANC),原粒或原单极少或缺如； c.红系形态极原始，甚至难以鉴分系别。10,急性全髓增殖症伴骨髓纤维化(APMF),又称急性骨髓纤维化、急性骨髓硬化症、急性 骨髓增生异常症伴骨髓纤维化。罕见，占AL1-2%,预后极差，诊断困难；急性病程，明显全血细胞减少，无或有轻度脾大，进展迅速；粒、红、巨核三系增生，原始细胞显著增多，常伴多系病态造血；原巨和巨核细胞显著增多，伴骨髓纤维化；应与急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化鉴别。11,目前成人AML的治疗水平
7、,成人AML的诱导缓解治疗,蒽环类(DNR、Ida为主)联合AraC仍是一线方案 用法：DNR45mg/m2 3天(Ida 1012mg/m2 3天)AraC 100200mg/m2,连续静输 7天(AraC 100200mg/m2,日分两次静注 10天) 说明：60 48 MA 46 32 22 10 3.3 51 DA 37 41 22 8 2 Mandelli 62 124 IA 40 21.7 37.9 10 3.3125 DA 38 39.2 21.6 9.5 5.5 Wiernik 60 38 IA 50 - - - 3.445 DA 44 - - - 3.2 Reiffers 5
8、5 112 IA 68 11.6 20.5 14 10.575 108 DA 61 24 14.9 11 9 Lowenberg 68 247 MA 47 30.2 21.1 9 10242 DA 38 47.1 14.9 9 9,诱导缓解采用蒽环类联合 HD AraC(13g/m2,q12h46天),通常不提高CR率，有人认为可延长 缓解生存，但尚有争议。ALSG资料：诱导缓解采用HD和SDAraC(HDAraC3g/m2/12h,d1、3、5、7 ;SDAraC100mg/m2， d1-7;两组均联合DNR和VP16)的中位缓解期分别 为45个月和12个月。目前HD、ID AraC并非诱导
9、缓解的常规治疗， 更多还是用于缓解后巩固治疗。17,成人AML的缓解后巩固强化治疗,缓解后若不予巩固治疗，患者的中位CR期仅4月。 方法：常用蒽环类+AraC24疗程；其中包括HD、ID AraC(1-3g/m2/12h6-12次)联合方案，至少1（1-4）疗 程；HD、ID AraC 的最佳用药剂量、天数、疗程数，仍有不同意见。18,原发初治AML标准剂量和大剂量AraC治疗效果的比较,Outcome in AML With t(8;21) by number of high-dose Ara-C consolidations*,成人AML的缓解后维持治疗,采用剂量较小，疗程较短，不引起严重
10、骨髓抑制的低弱化疗方案。如Ara C 短疗程，皮下注射6MP、VP16 口服，历时23年可有延长缓解作用，但不改善OS率，适用于老年，不耐强烈诱导、巩固化疗的患者。21,AML的双诱导治疗,诱导方案DCTER:4天一疗程DNR:20mg/m2/d AraC:200mg/m2/d 混合于同一输液袋中VP16:100mg/m2/d 持续静脉点滴96小时 Dex:6mg/m2/d6-TG:100mg/m2/d 诱导间隔时间双诱导：6天标准诱导：10天例数 CR% 3年生存% 3年DFS% 双诱导 295 75 427 559标准诱导 294 70 276 37922,AML的强烈双诱导治疗,第一疗程
11、诱导方案DAT:DNR 60mg/m2,d3-5AraC 100mg/m2,d1-2,100mg/m2/12h,d3-86TG 100mg/m2,d3-9第二疗程诱导方案DAT或HAM:HDAraC 2g/m2,d1-3Mito 10mg/m2,d3-5诱导间隔时间：11天23,巩固治疗：DAT， 1疗程,维持治疗：每月一疗程，至缓解后3年Course 1:DNR 45mg/m2,IV,d3,4AraC 100mg/m2/12h,SC,d1-5Course 2: 6TG 100mg/m2/12h,PO,d1-5AraC 100mg/m2/12h,SC,d1-5Course 3:CTX 1g/m
12、2,d3AraC 100mg/m2/12h,SC,d1-5Course 4: same as course 2Course 5: same as course 324,强烈双诱导的治疗效果,强烈双诱导对不同预后因素的影响,Cytogenetic Prognostic Groups of AML,SWOG标准 MRC标准预后良好 t(15;17)-with any other abnormality inv(16)/t(16)/del(16q)-with any other abnormalityt(8;21) without del(9q) or complex t(8;21) with an
13、y other abnormalitykaryotype 预后中等 +8,-Y,+6,del(12p) abn 11q23normal karyptype del(9q),del(7q) without other abncomplex karyotype,3,5 abnAll abn of unknown significance 预后不良 -5/del(5q),-7/del(7q)t(8;21) with del(9q) or complex karyotypeinv(3q),abn 11q23,20q,21q,del(9q)t(6;9),t(9;22),abn 17pComplex karyotype( 3 abnormalities complex karyotype(5abnormalities) 不明 All other abrrations with abnormalities27,
